산재근로자 사회심리재활지원규정

제정 2005. 12. 14. 규정 제341호

개정 2007.  3. 21. 규정 제388호

개정 2007. 12. 27. 규정 제420호

개정 2009.  1. 23. 규정 제465호

개정 2010.  7.  1. 규정 제585호

전부개정 2011.  2. 15. 규정 제632호

개정 2011.  7. 29. 규정 제660호

전부개정 2012.  7. 10. 규정 제720호

개정 2013.  1. 21. 규정 제753호

개정 2013. 10. 18. 규정 제776호

개정 2015. 12. 29. 규정 제918호

개정 2017. 3.  8. 규정 제1003호

개정 2017. 6. 29. 규정 제1019호

전부개정 2018. 6. 28. 규정 제1077호

개정 2018. 12. 27. 규정 제1111호

개정 2019. 4. 11. 규정 제1131호

개정 2019. 12. 24. 규정 제1174호

제1장  총칙

제1조(목적) 이 규정은 「산업재해보상보험법」 제1조 및 제11조제1항, 제92조에 따라 산재근로자의 사회복귀 및 직업복귀 촉진을 지원함에 있어 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. <개정 2019. 4. 11., 2019. 12. 24.>

1. “사회심리재활지원사업”이란 심리상담, 희망찾기프로그램, 사회적응프로그램, 재활스포츠, 취미활동반, 멘토링프로그램, 지역사회자원 연계, 가족화합지원프로그램 등의 사업을 말한다.

2. “사회심리재활 집단프로그램”이란 희망찾기프로그램과 사회적응프로그램을 말한다.

3. “지원금”이란 심리상담 비용, 사회심리재활 집단프로그램 및 취미활동반 운영비, 재활스포츠활동에 필요한 수강료 및 스포츠시설 이용료, 지역사회자원 연계 수수료 등을 말한다.

4. “출석률”이란 사회심리재활 집단프로그램 운영에서는 운영일수 대비 출석일수, 재활스포츠지원에서는 해당 1개월간 수강일수 대비 출석일수 또는 피트니스 멤버십 서비스로 재활스포츠를 이용하는 경우에는 기본으로 제공되는 패스의 이용률, 취미활동반 운영에서는 취미활동일수 대비 출석일수를 말하며, 이는 백분율로 표시하고 소수점 첫째자리에서 반올림한다.

5. “참여율”이란 사회심리재활 집단프로그램의 회차별 참여자 비율의 전체평균을 말하며, 이는 백분율로 표시하고 소수점 첫째자리에서 반올림한다.

6. “협정금액”이란 별지 제30호서식의 사회적응프로그램 위탁운영 협정서를 통해 위탁운영기관과 체결한 운영반별 지원협정금액을 말한다.

7. 삭제 <2019. 12. 24.>

8. “멘토”란 성공적으로 사회․직업복귀한 산재근로자 중 소속기관장의 위촉을 받은 사람으로서 요양 중인 산재근로자의 심리적 불안감 해소, 사회․직업복귀의 경험을 전수하는 사람을 말한다.

9. “멘티”란 멘토링프로그램에 참여하여 지원을 받는 산재근로자를 말한다.

10. “활동비용”이란 멘토링프로그램의 원활한 운영을 위해 소요되는 비용으로 멘토에게 지급하는 금액을 말한다.

11. “소속기관장”이란 공단의 「직제규정」에 따른 지역본부장 또는 지사장을 말한다.

12. “산재근로자”란 「산업재해보상보험법」(이하 “법”이라 한다) 제37조에 따른 업무상의 재해를 입은 근로자를 말한다.

13. “위탁운영기관”이란 이 규정에 따른 사회심리재활지원사업을 위탁받아 운영하는 기관을 말한다.

14. “토탈서비스”란 인터넷주소가 total.kcomwel.or.kr로 등록된 정보통신망을 말한다.

제3조(회계) 사회심리재활지원사업의 회계는 공단 「회계규정」에 따른다.

제4조(개인정보의 제공) ① 소속기관장은 사회심리재활지원사업의 수행을 위하여 수집․보유하는 개인정보를 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제3자에게 제공(공유를 포함한다. 이하 같다)할 수 있다. 다만, 제2호부터 제4호까지는 개인정보를 수집한 목적 범위에서 제공하는 경우에 한한다.

1. 정보주체의 동의를 받는 경우

2. 법령에 특별한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여 불가피한 경우

3. 법령 등에서 정하는 소관업무의 수행을 위하여 불가피한 경우

4. 정보주체 또는 그 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고 인정되는 경우

② 소속기관장은 제1항제1호에 따른 동의를 받을 때에는 다음 각 호의 사항을 정보주체에게 알려야 한다. 다음 각 호의 어느 하나의 사항을 변경하는 경우에도 이를 알리고 동의를 받아야 한다.

1. 개인정보를 제공받는 자

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

3. 제공하는 개인정보의 항목

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

③ 소속기관장은 위탁운영기관에 대한 위탁업무와 관련하여 개인정보를 취득한 경우 그 사용목적 범위 내에서 사용하여야 하며, 만약 사용목적에 반하여 정보를 누설하거나 다른 목적으로 사용하여 위법행위가 발생하는 경우에는 위탁운영기관이 고의 또는 과실이 없음을 입증하지 못하면 책임을 면할 수 없음을 안내하여야 한다.

④ 소속기관장은 제1항부터 제3항까지의 사항 외 개인정보와 관련된 업무는 「개인정보보호법」 및 공단 「개인정보보호규정」에 따른다.

제2장 심리상담

제1절 심리상담 운영

제5조(심리상담 지원) ① 이사장은 산재근로자 및 그 가족의 스트레스와 불안 해소를 통한 심리적 안정을 지원함으로써 조속한 사회 및 직업 복귀를 촉진하기 위하여 예산의 범위 내에서 개별 심리상담을 지원할 수 있다. <개정 2019. 12. 24.>

② 이사장은 제10조에 따라 소속기관장이 지정한 심리상담 담당자가 실시하는 기초심리상담과 심리학회 또는 상담학회 등의 기관으로부터 심리상담 관련 자격을 취득한 사람으로서 해당 분야에서 3년 이상 실무에 종사한 사람이 실시하는 집중심리상담으로 구분하여 지원할 수 있다.

[본조신설 2019. 12. 24.]

제6조(심리검사) ① 소속기관장은 제5조에 따른 심리상담을 제공하기 위하여 다음 각 호의 심리검사를 실시할 수 있다. <개정 2018. 12. 27.>

1. 다차원심리검사(L형)

2. 그 밖에 이사장의 승인을 얻은 심리검사 도구

② 소속기관장은 제1항제1호에 따른 다차원심리검사(L형)를 산재보험 의료기관에 의뢰하여 실시할 수 있다. 이 경우 그 검사 결과를 토탈서비스를 통하여 제출하도록 안내하여야 한다.

③ 소속기관장은 제1항제1호에 따른 다차원심리검사(L형)를 실시한 경우에는 그 결과를 해당 산재근로자에게 알려야 한다.

④ 다차원심리검사(L형)를 위한 서식 및 세부 운영 기준 등 구체적인 사항은 이사장이 따로 정한다. [본조신설 2018. 12. 27.]

제7조(대상자) ① 소속기관장은 제6조제1항제1호에 따른 검사결과가 임상척도 총점 또는 임상척도별 점수가 60점 이상인 경우에는 제5조에 따른 심리상담을 지원할 수 있다. 다만, 제3항에 따라 산재근로자의 가족에게 심리상담을 지원할 경우에는 제6조제1항제1호에 따른 다차원심리검사(L형)를 생략할 수 있다. <개정 2019. 12. 24.>

② 소속기관장은 제6조제1항제2호에 따른 심리검사를 실시한 경우에는 각 심리검사 도구의 기준에 따라 상담이 필요한 사람에게 제5조에 따른 심리상담을 지원할 수 있다. <개정 2018. 12. 27.>

③ 소속기관장은 산재근로자의 가족에 대해서는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에 제5조에 따른 심리상담을 지원할 수 있다.

[본조신설 2019. 12. 24.]

1. 법 제63조에 따른 유족보상연금 수급자격자

2. 법 제61조에 따른 간병급여 대상자 또는 법 제66조에 따른 상병보상연금 수급권자의 배우자, 자녀

제8조(신청방법) 소속기관장은 제7조에 따른 대상자가 심리상담을 희망하는 경우에는 별지 제2호서식의 사회심리재활 프로그램 신청서를 제출하도록 하여야 한다. <개정 2018. 12. 27.>

제9조(지원통지) 소속기관장은 제7조에 따른 대상자를 선정한 경우에는 그 결과를 별지 제4호서식의 프로그램 결정 통지서로 신청인에게 알리고 해당 위탁운영기관에는 프로그램 개시 전까지 별지 제8호서식의 심리상담 서비스 의뢰서를 제공하여야 한다.

제10조(담당자 지정) 소속기관장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 직원 1명 이상을 심리상담 담당자로 지정하여 운영하여야 한다.

1. 심리상담 관련 자격 취득자

2. 전문대학 이상의 학교에서 심리학 관련 과정을 이수하고 졸업한 자

3. 2년 이상 재활보상업무 경력자

4. 그 밖에 이에 준하는 직원으로서 소속기관장이 심리상담 업무수행에 적합하다고 인정하는 자

제2절 위탁운영기관 운영 및 평가

제11조(위탁운영기관의 자격) 소속기관장은 제5조제2항의 집중심리상담을 실시할 수 있는 인력을 갖춘 기관(이하 “심리상담기관”이라 한다)으로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 집중심리상담을 위탁할 수 있다. <개정 2019. 12. 24.>

1. 「사회복지사업법」에 따라 설립된 사회복지법인

2. 「사회복지사업법」 및 「장애인복지법」에 따라 보건복지부 및 지방자치단체로부터 사회복지관 또는 장애인복지관으로 지정받거나 신고한 기관

3. 산재근로자를 위해 설립된 단체·협회, 전문상담센터로서 관계법령에 따라 주무관청의 신고 또는 인·허가를 얻은 기관

4. 법 제43조의 산재보험 의료기관으로 임상심리사 등으로 하여금 심리상담을 제공할 수 있는 의료기관

제12조(협정 체결) ① 소속기관장은 집중심리상담 위탁에 관한 협정을 체결하려는 경우에는 제11조에 따른 위탁운영기관 자격여부 등 협정체결에 필요한 사항에 대하여 별지 제5호서식의 심리상담기관 실태조사표 및 별지 제6호서식의 심리상담 프로그램 및 비용 세부내역을 작성·관리하며, 결격사유가 없으면 별지 제3호서식의 심리상담 연계 협정서에 따라 협정을 체결하여야 한다. <개정 2019. 4. 11.>

② 심리상담기관과의 협정기간은 1회에 최대 3년으로 하되, 갱신할 수 있다. <개정 2019. 4. 11.>

③ 심리상담기관과의 협정기간 중 상담비용 등의 변동사항이나 중요한 지적사항이 없는 경우에는 당초 체결한 협정기간 단위로 자동갱신된 것으로 본다.

제13조(지원 내용) 소속기관장은 1개의 기관에서 지원 결정일로부터 3개월간 최대 10회 이내에서 심리상담을 제공할 수 있다. 이 경우 구체적인 지원기간 및 기관에 관한 세부기준은 이사장이 따로 정한다.

제14조(지도점검) 삭제 <2018. 12. 27.>

제15조(운영 평가) ① 이사장은 심리상담기관에 대해 전문성 및 효과성, 만족도 등을 평가하여 우수기관에 대해서는 행정적 또는 재정적 지원을 할 수 있다. <개정 2019. 12. 24.>

② 제1항에 따른 평가방법 및 시기, 기준, 지원방안 등에 대한 구체적인 사항은 이사장이 따로 정한다. <개정 2018. 12. 27., 2019. 12. 24.>

제16조(협정 해지) ① 소속기관장은 심리상담기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 협정을 해지할 수 있다.

1. 협정사항을 위반한 경우

2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 청구한 경우

3. 심리상담을 실시할 능력이 없다고 인정되는 경우

4. 그 밖에 심리상담기관으로 부적합하다고 인정되는 경우

② 소속기관장이 제1항에 따라 심리상담기관과의 협정을 해지하려는 경우에는 제39조제2항부터 제4항까지를 준용한다. 이 경우 “위탁운영기관”은 “심리상담기관”으로, “해당 프로그램 참가자”는 “심리상담 지원자”로, “다른 위탁운영기관의 프로그램”은 “다른 심리상담기관”으로 본다. <개정 2019. 12. 24.>

제3절 지원금 청구 및 지급

제17조(지원금) ① 소속기관장은 심리상담 위탁운영에 따른 지원금으로 상담비, 심리검사비, 출장비, 교통비를 지급할 수 있다. <개정 2018. 12. 27., 2019. 12. 24.>

② 제1항에 따른 지원금별 지급기준 및 산정방법 등 세부사항은 이사장이 따로 정한다.

[본조신설 2019. 12. 24.]

제18조(지원금 청구 등) ① 소속기관장은 심리상담기관이 지원금을 청구하고자 할 경우에는 심리상담 종료 후 20일 이내에 별지 제10호서식의 심리상담 비용청구서를 제출하도록 하여야 한다.

② 소속기관장은 심리상담기관이 제1항에 따른 지원금을 청구하는 경우에는 심리상담 전·후에 실시한 다차원심리검사(S형) 결과 및 별지 제9호서식의 심리상담 서비스 회신서를 제출하도록 하여야 한다.

제19조(지원금 관리) 삭제 <2019. 12. 24.>

제3장 희망찾기프로그램

제1절 희망찾기프로그램 운영

제20조(희망찾기프로그램 운영) 이사장은 산재근로자의 스트레스와 불안 해소를 통해 심리적 안정을 지원함으로써 조속한 사회 및 직업 복귀를 촉진하기 위하여 예산의 범위 내에서 동료 산재근로자와의 집단적 활동을 통한 희망찾기프로그램을 운영할 수 있다. <개정 2019. 12. 24.>

제21조(대상자) ① 소속기관장은 법 제5조의 업무상 재해로 요양 중인 자에 대하여 희망찾기프로그램을 이용하게 할 수 있다. 이때 정서적 지지를 위하여 가족 및 간병인을 참관하게 할 수 있다.

② 소속기관장은 산재근로자가 동일한 위탁운영기관에서 실시하는 동일한 희망찾기프로그램을 중복하여 참가하려고 하는 때에는 이를 제한하여야 한다. 단, 신청 이후 불참자는 중복으로 보지 않는다.

③ 소속기관장은 산재근로자가 희망찾기프로그램 참가를 희망하는 경우 별지 제2호서식의 사회심리재활 프로그램 신청서를 제출하게 하여, 제1항의 대상자 해당여부와 프로그램 운영일정을 확인한 후 별지 제4호서식의 프로그램 결정통지서에 따라 그 결과를 알리고, 프로그램 개시 전까지 해당 위탁운영기관에 참가자 명단을 알려야 한다.

제22조(운영기간) 소속기관장은 희망찾기프로그램 표준모델을 기준으로 1개월 기간 내에서 4회차, 6회차, 8회차 프로그램을 편성하여 운영할 수 있다. 이 경우 프로그램 편성 및 운영에 대한 세부기준은 이사장이 따로 정한다.

제23조(참가인원) 프로그램 참가인원은 이사장이 정하는 바에 따라 운영반당 10명 이내로 하여야 한다.

제24조(참가자 모집) ① 소속기관장은 1개 운영반당 모집인원이 별지 제14호서식의 희망찾기프로그램 위탁운영 협정서에 따른 운영인원수의 100분의 60에 미달하는 경우에는 프로그램 개시일을 유보하여 참가자 추가모집 후 개시하도록 하거나, 운영장소 또는 운영시기를 변경하여 프로그램을 운영하도록 하여야 한다.

② 소속기관장은 참가자의 중도탈락 등으로 추가모집을 하여야 할 경우 운영회차 100분의 50이하 진행시까지 추가 모집하도록 하여야 한다.

③ 소속기관장은 제2항에 따라 참가자가 변경된 경우 위탁운영기관으로 하여금 추가 모집기간 종료일의 다음날까지 별지 제16호서식의 희망찾기프로그램 참가자 변경 신고서를 제출하도록 하여야 한다.

④ 소속기관장은 참가자 모집과 관련하여 위탁운영기관의 요청이 있을 경우에는 제21조제1항에 따른 대상자를 추천할 수 있다.

제25조(운영장소) 프로그램 운영은 다음 각 호 어느 하나의 장소에서 할 수 있다.

1. 산재근로자의 이동성·접근성을 고려하여 요양 중인 의료기관의 강당, 회의실 등 프로그램 진행이 가능한 장소

2. 의료기관의 실정상 운영장소 확보가 곤란한 경우 의료기관과 인접하고 교통 등 접근성이 좋은 제3의 장소

제26조(사전신고 및 승인) ① 소속기관장은 위탁운영기관으로 하여금 프로그램 개시일 7일전까지 별지 제17호서식의 희망찾기프로그램 운영반별 세부(최초·변경) 사업계획서를 제출하여 승인을 받은 후 해당 프로그램 운영을 개시하도록 하여야 한다.

② 프로그램 운영 중 프로그램 내용, 진행일정, 진행자 등에 관하여 부득이한 변경사유가 발생할 경우에는 별지 제17호서식의 희망찾기프로그램 운영반별 세부(최초·변경) 사업계획서를 제출하여 승인을 받아야 한다.

제27조(출석관리) ① 소속기관장은 참가자의 출석률이 100분의 60미만인 경우 중도탈락 처리하여야 한다. 단, 프로그램 운영기간 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 발생한 경우에는 출석한 것으로 본다.

1. 천재지변(홍수, 폭설 등)

2. 적극적인 치료(수술 등)

3. 직업복귀(원직장복귀, 재취업, 자영업)

4. 그 밖에 소속기관장이 정당하다고 인정하는 사유가 있을 경우

② 소속기관장은 참가자가 별지 제27호서식의 희망찾기프로그램 출석관리대장에 각 시작과 종료 시 자필 서명한 경우에 한하여 출석으로 인정하고 조퇴 2회는 1회 결석한 것으로 처리하여야 한다.

제28조(수료기준) 소속기관장은 운영일수의 100분의 60이상을 출석한 경우 수료한 것으로 간주한다.

제29조(기록관리) 소속기관장은 위탁운영기관으로 하여금 매 운영반별 프로그램 종료 후 20일 이내에 별지 제18호서식의 희망찾기프로그램 진행일지를 제출하도록 하여야 한다.

제2절 위탁운영기관 운영 및 평가

제30조(운영방법 및 업무관할) ① 이사장은 공모절차를 거쳐 위탁운영기관을 선정하여 3년간 희망찾기프로그램을 위탁 운영하게 할 수 있다. <개정 2019. 4. 11., 2019. 12. 24.>

② 법 제43조에 따른 산재보험 의료기관이 사회복지사 등으로 하여금 희망찾기프로그램을 편성하여 제공할 수 있는 경우에는 지정위탁기관으로 본다.

③ 희망찾기프로그램 운영과 관련한 업무관할은 다음 각 호와 같다. <개정 2019. 12. 24.>

1. 이사장: 제안서 공모, 종합평가 및 이에 수반되는 관련 업무

2. 소속기관장: 제안서 접수, 위탁운영기관 심사 및 선정, 협정체결 및 해지, 프로그램 운영 및 지도·감독, 지원금의 지급·정산, 종합평가에 수반되는 업무

④ 제3항제2호의 업무 중 제안서 접수, 위탁운영기관 심사 및 선정, 협정 체결 및 해지 업무는 지역본부장인 소속기관장이 처리한다. <개정 2019. 12. 24.>

제31조(응모자격) ① 산재보험 적용사업장으로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 기관은 희망찾기프로그램 위탁운영에 응모할 수 있다.

1. 「사회복지사업법」에 따라 설립된 사회복지법인

2. 「사회복지사업법」 및 「장애인복지법」에 따라 보건복지부 및 지방자치단체로부터 사회복지관 또는 장애인복지관으로 지정 받거나 신고한 기관

3. 산재근로자를 위해 설립된 단체·협회, 전문 상담센터로서 관계법령에 따라 주무관청의 신고 또는 인·허가를 얻은 기관

4. 한국폴리텍대학, 고용노동부 지정 훈련법인, 대학 등의 사회교육기관

② 소속기관장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 기관이 위탁운영기관으로 선정되지 않도록 하여야 한다. <개정 2019. 12. 24.>

1. 특정 이해집단의 목적에 이용될 수 있는 사업

2. 수익을 목적으로 하는 사업

3. 사업프로그램 없이 인건비나 운영비만 요청하는 경우

4. 공단 감사 등에 지적을 받아 협정해지 또는 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」에 따른 제재조치 기간 중에 있는 경우

③ 제안기관의 인력, 주진행자의 자격, 운영장소, 건물·시설, 운영기간·횟수 및 지원금 등 세부적인 제안요건은 이사장이 따로 정한다.

제32조(심사 기준 및 방법) ① 소속기관장은 별지 제19호서식의 희망찾기프로그램 제안서가 접수되면 제안기관의 운영능력, 프로그램 필요성 및 효과성, 지원비용의 적절성 등 이사장이 따로 정하는 심사기준에 따라 심사하여야 한다. <개정 2019. 12. 24.>

② 소속기관장은 제1항에 따라 위탁운영기관을 선정하는 경우에는 제안기관 소재지 관할 소속기관장의 의견을 수렴하고, 고용노동부, 학계, 연구기관 등 2명 이상의 관련 전문가에게 자문을 하여야 한다. 이 경우 소속기관장이 필요하다고 인정하는 경우 실태조사 또는 면접심사를 실시할 수 있다. <개정 2018. 12. 27., 2019. 12. 24.>

③ 삭제 <2018. 12. 27>

④ 소속기관장은 사업목적의 효율적인 달성을 위하여 필요한 경우에는 2명 이상의 관련 전문가에게 자문을 하여 프로그램 내용 등을 조정할 수 있다. <개정 2018. 12. 27., 2019. 12. 24.>

⑤ 소속기관장은 위탁운영기관 선정 결과를 해당 제안기관 및 관할 소속기관장에게 알려야 한다. <개정 2019. 12. 24.>

제33조(협정체결) ① 소속기관장은 위탁운영기관이 선정되면 별지 제14호서식의 희망찾기프로그램 위탁운영 협정서(이하“협정서”라 한다)와 별지 제15호서식의 청렴실천 협약서를 2부씩 작성하여 각각 1부씩 보관하여야 한다. <개정 2019. 12. 24.>

② 소속기관장은 제1항에 따라 위탁운영기관과 협정을 체결하는 경우 별지 제20호서식의 희망찾기프로그램 사업계획서를 함께 제출하도록 하여야 한다. <개정 2019. 12. 24.>

③ 소속기관장은 제30조제2항에 해당하는 산재보험 의료기관이 희망찾기프로그램 운영을 희망하는 경우에는 별지 제14호서식의 협정서와 별지 제15호서식의 청렴 실천 협약서를 2부씩 작성하여 각각 1부씩 보관하여야 한다. <개정 2019. 12. 24.>

④ 소속기관장은 협정을 체결한 산재보험 의료기관에서 매년 1월까지 별지 제20호서식의 희망찾기프로그램 사업계획서를 제출하도록 하여야 한다. <개정 2019. 12. 24.>

제34조(운영의 평가) ① 이사장은 매년 희망찾기프로그램의 운영결과를 참여율, 출석률, 목표달성도, 만족도 등을 기준으로 종합적으로 평가하여야 한다.

② 이사장 또는 소속기관장은 위탁운영기관에 대하여 중간평가, 지도·점검 등을 통하여 사업진행 상황을 점검할 수 있다. 이 경우 프로그램 운영이 우수한 위탁운영기관에 대하여는 운영횟수를 확대하게 할 수 있다.

③ 이사장은 제1항에 따른 평가 실시 후 우수 위탁운영기관에는 포상 또는 표창하고 운영기간 만료 후 연속하여 다음번 위탁운영을 희망하는 경우에 한하여 지정위탁기관으로 운영할 수 있다.

제35조(프로그램 변경 및 진행자 교체 요구) 소속기관장은 위탁운영기관의 프로그램 진행상황에 대한 관리·감독 중 프로그램 내용이 부적절하거나 진행자의 자질 부족 등의 사유로 교체가 필요하다고 판단될 경우에는 위탁운영기관에 변경 또는 교체를 요구할 수 있다.

제36조(서류 제출 요구) ① 삭제 <2018. 12. 27.>

② 소속기관장은 제안서 심사, 지원금 지급·정산 및 평가, 지도·점검 등을 위하여 필요한 경우 위탁운영기관에 질문, 관계서류의 제출 등을 요구할 수 있다.

제37조(책임관계 및 위약금 부과) ① 소속기관장은 희망찾기프로그램 운영시간 중 위탁운영기관의 고의나 관리소홀 등으로 참가자에게 사고가 발생한 경우 위탁운영기관에 책임이 있음을 안내하여야 한다.

② 소속기관장은 프로그램 운영계약기간 중 위탁운영기관의 귀책사유에 따른 계약해지로 정상적인 사업운영에 차질이 초래될 경우 책임관계를 물어 정상적 운영 시 지급될 인건비의 100분의 20에 해당하는 금액을 위약금으로 부과할 수 있다.

제38조(비용부담 금지) 소속기관장은 위탁운영기관이 희망찾기프로그램 운영과 관련된 어떠한 비용도 참가자에게 부담하게 하지 않도록 안내하여야 한다.

제39조(협정해지) ① 소속기관장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사실이 확인된 경우 위탁운영기관과의 협정을 해지할 수 있다. <개정 2019. 12. 24.>

1. 정당한 사유 없이 프로그램 운영 및 제공을 개시하지 않거나 제35조에 따른 변경 또는 교체요구에 응하지 않을 경우

2. 제출서류에 중대한 거짓내용이 있을 경우

3. 사업 또는 사업운영 중 취득한 정보를 타인에게 유출하거나 다른 목적으로 사용하는 등 위법행위가 발생하였을 경우

4. 신고의무 불이행, 지도·감독 방해 등 협정내용을 위반한 경우

5. 제31조의 응모자격에 결격사유가 있는 경우

② 소속기관장은 제1항에 따라 협정을 해지하려는 경우에는 10일 이상의 기간을 정하여 의견진술의 기회를 주어야 한다. 이 경우 의견진술은 서면이나 구술로 할 수 있으며 지정한 기일까지 의견진술이 없는 때에는 의견이 없는 것으로 본다. <개정 2019. 12. 24.>

③ 소속기관장은 제1항에 따라 위탁운영기관과 협정이 해지된 경우에는 해당 프로그램 참가자에게 다른 위탁운영기관의 프로그램으로 변경 신청할 수 있도록 안내하여야 한다.

④ 소속기관장은 제1항에 따라 협정 해지된 위탁운영기관은 협정해지일부터 2년 동안 위탁운영기관으로 다시 선정할 수 없다. <개정 2019. 12. 24.>

⑤ 소속기관장은 제1항에 따른 해지 사유가 확인되면 지체 없이 관할 지역본부장인 소속기관장에게 통보하여야 한다. <개정 2019. 12. 24.>

제3절 지원금 청구 및 지급

제40조(지원금) 소속기관장은 희망찾기프로그램 운영에 따른 지원금으로 인건비, 홍보비, 장소대여비, 소모품비(교재비, 재료비 및 다과비), 참가자 교통비를 지급할 수 있다. 구체적인 지급내용 및 기준은 이사장이 따로 정한다.

제41조(지원금 청구 등) ① 소속기관장은 위탁운영기관이 지원금을 청구하고자 할 경우 운영반별 프로그램 종료 후 20일 이내에 별지 제23호서식의 희망찾기프로그램 운영비용 청구서를 제출하도록 하여야 한다.

② 소속기관장은 지원금 중 일괄 구입한 홍보비에 대하여는 해당하는 운영반 종료 후 20일 이내에 해당 위탁운영기관의 소재지를 관할하는 지역본부장인 소속기관장에게 별지 제28호서식의 희망찾기프로그램 홍보비용 청구서를 제출하도록 안내하여야 한다. <개정 2019. 12. 24.>

제42조(성과관리) ① 소속기관장은 프로그램 운영의 성과관리를 위하여 제40조의 지원금을 청구할 때 이사장이 따로 정한 평가척도를 사용하여 성과를 측정하고, 원자료를 제출하도록 하여야 한다.

② 소속기관장은 위탁운영기관의 특성에 맞는 척도검사를 따로 실시할 수 있도록 하되, 참가자의 특성을 고려한 평가척도를 사용하도록 하여야 한다.

제43조(결과제출) 이사장은 위탁운영기관으로 하여금 매년 10월말까지 종료된 운영반에 대하여 별지 제29호서식의 희망찾기프로그램 사업수행보고서를 익월 20일까지 제출하도록 하여야 한다.

제4장 사회적응프로그램

제1절 사회적응프로그램 운영

제44조(사회적응프로그램 운영) ① 이사장은 산재근로자의 자기관리능력 및 사회적응능력, 직업적응능력의 향상을 통해 조속한 사회 및 직업 복귀를 촉진하기 위하여 예산의 범위 내에서 동료 산재근로자와의 집단적 활동을 통한 사회적응프로그램을 운영할 수 있다. <개정 2019. 12. 24.>

② 소속기관장은 위탁운영기관으로 하여금 사업의 효율적인 운영을 위하여 이사장이 따로 지정하는 프로그램을 선정하여 운영하게 할 수 있다.

제45조(대상자) ① 소속기관장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에 대하여 사회적응프로그램을 이용하게 할 수 있다. <개정 2018. 12. 27.>

1. 법 제57조제1항에 따라 장해급여 지급 결정을 받은 자로서 장해등급 판정일로부터 5년 이내인 자

2. 법 제5조의 업무상 재해로 통원요양 중인 자로 요양기간이 2년 이상인 자

② 소속기관장은 산재근로자가 동일한 위탁운영기관이 실시하는 동일한 사회적응프로그램을 중복하여 참여하려고 하는 때에는 이를 제한하여야 한다. 다만, 신청 이후 불참자는 중복으로 보지 않는다.

③ 소속기관장은 산재근로자가 사회적응프로그램 참가를 희망하는 경우에는 제21조제3항을 준용하여 처리하여야 한다. 이 경우 “희망찾기프로그램”은 “사회적응프로그램”으로 본다.

제46조(운영기간) ① 소속기관장은 운영반당 프로그램을 참가자의 상병상태 및 프로그램 구성내용에 따라 3개월 기간 내에서 운영하게 하여야 한다.

② 제1항에 따른 프로그램 편성 및 운영 등 프로그램 운영에 관한 세부기준은 이사장이 따로 정한다.

제47조(참가인원) 소속기관장은 운영반당 6명 이상으로 프로그램이 운영되도록 하여야 한다.

제48조(참가자 모집) ① 소속기관장은 모집인원이 운영반당 6명 미만인 경우에는 해당 위탁운영기관에 대하여 프로그램 개시일을 유보하여 참가자 추가모집 후 프로그램을 운영하도록 하여야 한다.

② 소속기관장은 제1항에 따른 참가인원에 미달하거나 참가자의 중도탈락 등으로 추가모집을 할 경우 프로그램 개시 후 해당 프로그램 운영기간 내 운영일수의 100분의 50이하 진행시까지 추가 모집하도록 하여야 한다. 이 경우 위탁운영기관으로 하여금 별지 제31호서식의 사회적응프로그램 참가자 변경신고서를 추가 모집기간 종료일 다음 날까지 제출하게 하여야 한다.

③ 소속기관장은 참가자 모집과 관련하여 위탁운영기관의 요청이 있을 경우에는 제45조제1항에 따른 대상자를 추천할 수 있다.

제49조(사전 승인) ① 소속기관장은 위탁운영기관이 프로그램을 개시 또는 변경하고자 할 경우에는 프로그램 운영(또는 변경) 개시 7일 전까지 별지 제32호서식의 사회적응프로그램 세부(최초, 변경) 사업계획승인 및 지원금 지급신청서를 제출하여 사전 승인을 받은 후 사업을 수행하도록 하여야 한다.

② 소속기관장은 제1항에 따른 신청서 접수일로부터 7일 이내에 승인여부를 결정하여야 한다.

③ 소속기관장은 제출된 세부사업계획서가 제53조에 따른 협정서상의 사업명과 사업목적을 달리하거나, 연간협정금액, 연간이용인원, 연간 수행횟수를 초과하는 경우 이를 승인하여서는 안된다. 다만, 제52조에 따른 우수 위탁운영기관은 다음연도에 한하여 대상인원, 운영횟수 및 지원금 금액 등을 확대하여 승인할 수 있다.

제2절 위탁운영기관 운영 및 평가

제50조(운영방법 및 업무관할) ① 이사장은 공모절차를 거쳐 위탁운영기관을 선정하여 3년간 사회적응프로그램을 위탁 운영하게 할 수 있다. <개정 2019. 4. 11., 2019. 12. 24.>

② 사회적응프로그램의 운영과 관련한 업무관할은 다음 각 호와 같다. <개정 2019. 12. 24.>

1. 이사장: 제안서 공모, 종합평가 및 이에 수반되는 관련 업무

2. 소속기관장: 별지 제34호서식의 사회적응프로그램 제안서 접수, 위탁운영기관 심사 및 선정, 협정체결 및 해지, 프로그램 운영 및 지도·감독, 프로그램 세부계획 및 예산의 승인·변경, 지원금의 지급·정산, 평가 및 이에 수반되는 관련 업무

③ 제2항제2호의 업무 중 별지 제34호서식의 사회적응프로그램 제안서 접수, 위탁운영기관 심사 및 선정, 협정 체결 및 해지 업무는 지역본부장인 소속기관장이 처리한다. <개정 2019. 12. 24.>

제51조(응모자격) ① 사회적응프로그램 위탁운영기관 응모자격 및 선정 제외대상에 관하여는 제31조를 준용한다.

② 제안기관의 인력, 주진행자의 자격기준, 운영장소, 건물·시설, 운영기간·횟수 및 지원금 등 세부적인 제안요건은 이사장이 따로 정한다.

제52조(운영의 평가) 프로그램 운영의 평가는 제34조를 준용한다. 이 경우 “희망찾기프로그램”은 “사회적응프로그램”으로 본다.

제53조(준용규정) 출석관리, 수료기준, 위탁운영기관 선정을 위한 심사기준 및 방법, 협정체결, 서류제출요구, 위탁운영기관에 대한 책임관계 및 위약금 부과, 참가자에 대한 비용부담 금지, 협정해지에 관하여는 제27조, 제28조, 제32조, 제33조, 제36조부터 제39조까지를 준용한다. 이 경우 “희망찾기프로그램”은 “사회적응프로그램”으로, “별지 제27호서식”은 “별지 제42호서식”으로, “별지 제14호서식”과 “별지 제20호서식”은 “별지 제30호서식”과 “별지 제36호서식”으로 보며, 제37조제1항 중 “위탁운영기관의 고의나 관리소홀 등”은 “위탁운영기관의 고의나 관리소홀, 위탁운영기관이 점유하고 있는 시설물의 하자 등”으로 본다. <개정 2018. 12. 27.>

제3절 지원금 청구 및 지급

제54조(지원금) 소속기관장은 사회적응프로그램 위탁운영에 따른 지원금으로 인건비, 사업비, 기타 비용을 지급할 수 있다. 이 때 구체적인 지급 내용 및 기준은 이사장이 따로 정한다.

제55조(지원금 지급) ① 소속기관장은 제49조에 따라 세부사업계획을 승인하고 지원금을 지급하기로 결정한 경우 지원금 승인액의 100분의 80 범위 내에서 사전 지원할 수 있으며, 직전 연도 평가결과 우수기관에 대하여는 지원금 승인액의 전액을 사전 지원할 수 있다.

② 소속기관장은 지원금을 위탁운영기관의 은행계좌에 직접 입금하여야 한다. 이 경우 지급하기로 결정한 지원금은 펌뱅킹시스템을 이용하여 지급할 수 있다.

제56조(운영결과 제출 및 지원금 정산) ① 소속기관장은 위탁운영기관으로 하여금 각 운영반별 종료일로부터 20일 이내에 별지 제39호서식의 사회적응프로그램 운영결과신고서와 별지 제40호서식의 사회적응프로그램 지원금 정산신고서를 작성하여 제출하게 하여야 한다.

② 소속기관장은 매년 10월말까지 운영 종료된 운영반에 대하여 별지 제43호서식의 사업수행보고서를 작성하여 익월 20일까지 제출하게 하여야 한다.

제57조(정산방법) ① 소속기관장은 제56조제1항에 따라 제출된 지원금정산신고서가 다음 각 호에 해당하는지를 확인하여야 한다.

1. 세부사업계획서의 예산 승인을 받지 않았거나 지출한 예산항목의 과다한 금액 변경이 있는지 여부

2. 미실시한 세부과정 및 미집행한 비용이 있는지 여부

3. 이사장이 정하는 비용지급기준에 어긋나게 집행하였는지 여부

② 소속기관장은 제1항에 의하여 확정된 운영반별 총집행금액(십원 미만은 절사한다)을 지원금으로 정산하여야 한다. 이 경우 정산한 운영반별 총집행금액은 제53조에 따른 협정서상의 협정금액을 초과하여서는 안된다.

③ 교육인원은 제48조제2항에 따라 신규 모집된 자는 프로그램 개시일부터 산정하며 중도 탈락 등으로 추가 모집된 자는 중도 탈락한 자와 동일인으로 간주하여 산정한다.

④ 소속기관장은 지원금을 정산할 때 미지원액이 있으면 그 잔액을 지급하고, 환수할 금액이 있으면 이를 환수하여야 한다.

제5장 재활스포츠

제1절 재활스포츠 지원

제58조(재활스포츠 지원) ① 이사장은 산재근로자의 수상부위에 대한 기능강화와 신체적 잔존능력 회복을 통해 조속한 사회 및 직업 복귀를 촉진하기 위하여 예산의 범위 내에서 재활스포츠를 지원할 수 있다. <개정 2019. 4. 11., 2019. 12. 24.>

② 재활스포츠 운영기관에 따라 제72조제1항제1호부터 제4호까지의 스포츠기관에서의 재활스포츠는 “일반재활스포츠”로, 제72조제1항제5호의 의료기관 내 재활스포츠는 “특수재활스포츠”로 구분하여 지원할 수 있다.

제59조(대상자) ① 소속기관장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에 대하여 재활스포츠를 지원할 수 있다. <개정 2019. 12. 24.>

1. 치료 종결이 임박한 통원요양 중인 사람으로서 의학적 소견상 법 제57조제1항에 따른 장해급여 결정을 받을 것이 예상되는 사람

2. 법 제57조제1항에 따라 장해급여 결정을 받은 사람으로 지원신청일 현재 요양종결 후 6개월 이내의 사람. 이 경우 장해보상청구일로부터 장해등급 결정일까지의 소요기간은 제외한다.

② 특수재활스포츠는 제1항제1호에 해당하는 사람에게 지원한다.

③ 소속기관장은 외국인 산재근로자에 대하여는 신청일 현재 합법적으로 체류 중이거나 내국인과 혼인관계에 있는 경우로 한정하여야 한다.

제60조(지원횟수) 소속기관장은 재활스포츠를 지원할 때 동일한 사유의 업무상 재해에 대하여 1회에 한정하여 지원하여야 한다.

제61조(지원종목) 소속기관장은 다음 각 호에 해당하는 종목에 대하여 재활스포츠를 지원할 수 있다.

1. 일반재활스포츠: 수영, 헬스, 에어로빅, 아쿠아로빅, 탁구, 요가, 필라테스 중 1종목

2. 특수재활스포츠: 수중재활, 척추재활, 재활운동 중 1종목

3. 제1호에 따른 스포츠 종목을 포함한 패키지프로그램

4. 그 밖에 이사장의 승인을 얻은 스포츠 종목

제62조(지원기간) 일반재활스포츠는 3개월, 특수재활스포츠는 1개월간 지원한다.

제2절 지원자 선발

제63조(신청방법 및 업무관할) ① 소속기관장은 산재근로자가 재활스포츠 지원을 희망하는 경우 별지 제44호서식의 재활스포츠지원신청서를 제출하도록 알려야 한다. 다만, 제59조제1항제1호의 경우에는 별지 제45호서식의 추천 소견서를 함께 제출하게 하여야 한다.

② 제1항 단서에도 불구하고 일반재활스포츠 지원을 신청한 사람으로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 별지 제45호서식의 추천 소견서를 생략할 수 있다.

1. 진료계획서에 재활스포츠 지원이 필요하다는 주치의 소견이 있는 경우

2. 자문의사가 재활스포츠 지원이 필요하다고 인정하는 경우

③ 재활스포츠 지원업무는 해당 스포츠기관 관할 또는 재활상담을 실시한 소속기관장이 처리하되, 제73조에 따른 협정체결 및 변경, 제77조에 따른 협정해지 업무는 재활스포츠기관 관할 소속기관장이 처리한다. <개정 2019. 4. 11.>

제64조(지원자 선발) 소속기관장은 산재근로자가 제63조제1항에 따라 재활스포츠를 신청한 경우 또는 제70조제1항제5호에 따라 스포츠 종목을 변경하는 경우에는 다음 각 호의 사항을 고려하여 지원여부를 결정하여야 한다. <개정 2018. 12. 27.>

1. 상병상태를 고려할 때 스포츠 활동이 가능한지 여부

2. 산재근로자에게 적합한 스포츠 종목 또는 상병상태의 악화를 유발할 수 있는 스포츠 종목 해당여부

제65조(선발취소) ① 소속기관장은 재활스포츠지원대상자로 선발된 자가 다음 각 호에 모두 해당하는 경우 선발을 취소하여야 한다. 이 경우 제60조에 따른 지원횟수에는 포함하지 않는다.

1. 재요양, 임신·출산, 부상, 거주지 이전, 그 밖에 소속기관장이 정당하다고 인정하는 사유로 재활스포츠를 실시하지 않은 경우

2. 개시일 이후 7일 이내인 경우

3. 취소 요청이 있을 경우. 이 경우 취소일은 지원자의 선발취소 요청이 있은 날로 한다.

② 소속기관장은 제1항에 따라 선발 취소하는 경우 별지 제49호서식 및 별지 제50호서식의 재활스포츠지원(중도탈락, 선발취소) 통지서로 지원자 및 해당 스포츠기관에 각각 알려야 한다.

제66조(지원 제외) 소속기관장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에 대하여는 재활스포츠를 지원하여서는 안된다.

1. 자문의사의 소견상 지원자의 희망종목이 수상부위 또는 그 밖의 질병에 부적절하다고 판단된 자

2. 제60조에 따른 지원횟수를 초과하여 신청한 자

3. 제69조에 따라 중도탈락한 자

4. 법 제75조(직장복귀지원금 등) 및 「직업재활업무 처리규정」에 따른 재활운동비 지원대상으로 선발된(지급대상) 자

5. 그 밖에 소속기관장이 적합하지 않다고 인정하는 자

제67조(우선 선발기준) 삭제 <2019. 4. 11.>

제68조(선발절차) ① 소속기관장은 별지 제44호서식의 재활스포츠지원신청서 또는 별지 제46호서식의 재활스포츠지원(변경)신청서가 접수된 경우 접수일로부터 7일 이내에 지원여부를 결정하고, 그 결과를 지원자와 재활스포츠기관에 해당 지원을 개시하기 전(前)날까지 별지 제47호서식 및 별지 제48호서식에 따라 각각 알려야 한다.

② 소속기관장은 지원자가 희망하는 스포츠기관(의료기관 포함)과 협정이 체결되지 않을 경우 10일 이내의 기간을 정하여 다른 스포츠기관으로 재신청하도록 지원자에게 알려야 한다.

③ 제2항에 따른 기간 내에 지원자가 재신청하지 않거나, 지원자가 재신청한 날부터 10일 이내에 재신청한 스포츠기관과 협정이 체결되지 않을 경우에는 사유를 명시하여 제출된 별지 제44호서식의 재활스포츠지원신청서를 반려하여야 한다.

제69조(중도탈락) ① 소속기관장은 지원자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 중도탈락 처리하고, 별지 제49호서식 및 별지 제50호서식의 재활스포츠지원(중도탈락, 선발취소) 통지서로 지원자 및 해당 스포츠기관에 각각 알려야 한다.

1. 스포츠 시설의 대리이용 등 부정사실이 발견된 경우

2. 스포츠 활동을 포기한 경우

3. 특별한 사유 없이 출석률이 100분의 50 미만인 경우

4. 재활스포츠 종목을 임의로 변경한 경우

5. 스포츠 활동 중 재요양, 부상, 그 밖에 건강 악화 등 신변상 사유로 2개월을 초과하여 재활스포츠를 일시 중지하여야 할 경우

6. 제65조제1항 각 호의 모두에 해당하지 않아 선발취소로 볼 수 없는 경우

② 제72조제1항제4호에 따른 피트니스 멤버십 서비스 기관을 이용하는 경우에는 제1항제4호는 적용하지 아니한다.

③ 중도탈락일은 제1항 각 호에 해당하는 날로 하되, 제1호의 경우는 대리이용한 날, 제5호는 사유발생일을 중도탈락일로 한다.

제70조(변경신청) ① 소속기관장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 재활스포츠 지원내용을 변경할 수 있다.

1. 거주지 이전으로 재활스포츠기관을 변경할 필요가 있는 경우

2. 지원자의 재요양, 부상, 건강악화 등 신변상의 사유로 2개월 이내의 기간 동안 재활스포츠를 중지하고 나머지 지원기간을 변경할 필요가 있다고 소속기관장이 인정하는 경우

3. 재활스포츠기관의 지원종목 폐쇄, 사업종료, 협정해지, 그 밖의 사유로 해당기관에서 재활스포츠를 계속 지원할 수 없는 경우

4. 재활스포츠기관의 시설수리, 휴장 등 재활스포츠기관의 사유로 인하여 2개월 이내의 기간 동안 일시중지하고 나머지 지원기간을 변경할 필요가 있는 경우

5. 지원한 재활스포츠가 건강상 부적합하여 기관·종목의 변경이 필요한 경우. 다만, 이 경우 재활스포츠를 시작하여 2개월을 초과한 경우에는 변경할 수 없다.

② 제1항에 따라 재활스포츠기관을 변경하는 경우에는 제72조제1항제1호, 제2호, 제3호, 제5호에 따른 기관 간에만 변경할 수 있다.

③ 소속기관장은 제1항 각 호에 따라 지원내용을 변경하는 때에는 변경사유가 발생한 해당 월을 제외한 나머지 개월 수에 대하여 지원하여야 한다.

④ 제1항제3호부터 제5호까지의 사유로 재활스포츠기관이 변경되어 재활스포츠기관을 이용하지 못하게 된 날이 해당 월의 100분의 50 이상이 될 경우에는 1개월을 추가 지원할 수 있다.

⑤ 소속기관장은 제1항제1호, 제3호 및 제4호에 해당하는 경우 다른 재활스포츠기관의 동일 종목으로, 동일 종목이 없으면 다른 종목으로 변경 지원할 수 있다.

⑥ 소속기관장은 재활스포츠기관이 양도·양수되는 경우에 대하여는 직권으로 변경 지원할 수 있다.

제71조(통보의 의무) 소속기관장은 지원자가 재활스포츠 수강 중 중도포기할 경우 즉시 관할 소속기관 및 재활스포츠기관에 알리도록 안내하여야 한다.

제3절 위탁운영기관 운영 및 평가

제72조(위탁운영기관의 자격) ① 소속기관장은 세무서에 사업자등록이 된 사업체(고유번호를 부여받은 단체 등을 포함한다)로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 스포츠기관에 재활스포츠 지원을 위탁할 수 있다.

1. 스포츠활동 기구 및 장비를 갖춘 스포츠기관

2. 스포츠활동 기구 및 장비를 갖춘 장애인복지시설기관

3. 그 밖의 법령에 따라 스포츠활동 시설을 갖춘 기관

4. 사용자와 스포츠 시설을 연결하여 피트니스 멤버십 서비스를 제공하는 기관

5. 의료기관과 별도의 사업자 등록을 하고 의료기관 내에 스포츠활동 기구 및 장비를 갖춘 스포츠기관

② 제1항 각 호의 기관 중 「체육시설의 설치·이용에 관한 법률」 제20조에 따라 체육시설업 신고 의무가 있는 경우에는 체육시설업 신고필증이 있어야 한다.

제73조(협정체결) ① 소속기관장은 스포츠기관과 협정을 체결할 경우 제72조의 위탁운영기관의 자격여부와 제61조의 지원종목 제공의 가능여부 등 협정체결에 필요한 사항에 대하여 별지 제51호서식의 재활스포츠기관 실태조사표에 따라 실태조사 후 별지 제52호서식의 재활스포츠지원 협정서 2부를 작성하여 각각 1부씩 보관한다. 다만, 제72조제1항제4호에 따른 기관의 경우에는 별지 제51호서식의 재활스포츠기관 실태조사표를 생략할 수 있다.

② 재활스포츠기관과의 협정기간은 최대 3년까지로 할 수 있다. <개정 2019. 4. 11.>

③ 소속기관장은 재활스포츠 종목별로 지원자가 1개월간 또는 1주간에 수강하여야 할 횟수, 일수 또는 요일을 협정서에 표기하여 출석률 산출이 쉽도록 하여야 한다.

④ 소속기관장은 별지 제52호서식의 재활스포츠지원 협정서 내용을 해당 지역의 실정에 따라 변경할 수 있다.

⑤ 협정기간이 만료된 경우 스포츠종목 및 수강비용 등의 변동사항이 없고 협정기간 중 중요한 지적사항이 없는 재활스포츠기관은 당초 체결한 협정기간 단위로 자동갱신된 것으로 본다.

제74조(지도․점검 및 조치) 삭제 <2018. 12. 27.>

제75조(책임관계) 소속기관장은 재활스포츠기관에 대한 점검결과 출석관리대장 위조 등 위법·부당한 사항이 확인된 경우에는 재활스포츠지원 협정의 해지 등 필요한 조치를 하여야 한다.

제76조(출석확인) ① 소속기관장은 재활스포츠기관으로 하여금 별지 제58호서식의 출석관리대장 또는 재활스포츠지원 전용카드 출결관리 시스템을 통하여 지원대상자의 출결상황을 확인하도록 하여야 한다. 다만, 재활스포츠기관이 보유한 전산·전자출석카드 등으로 출결상황을 확인할 수 있는 경우는 이를 대체하게 할 수 있다.

② 소속기관장은 지원자가 별표 2의 사유로 수강하지 못한 경우에는 그 해당일에 대하여 출석한 것으로 보아야 한다.

제77조(협정해지) ① 소속기관장은 재활스포츠기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 협정을 해지할 수 있다.

1. 협정사항을 위반한 경우

2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 청구한 경우

3. 재활스포츠를 실시할 능력이 없다고 인정되는 경우

4. 그 밖에 재활스포츠기관으로 부적합하다고 인정되는 경우

② 소속기관장은 제1항에 따라 재활스포츠기관과의 협정을 해지하려는 경우에는 제39조제2항부터 제4항까지를 준용한다. 이 경우 “위탁운영기관”은 “재활스포츠기관”으로, “해당 프로그램 참가자”는 “해당스포츠기관 지원자”로, “다른 위탁운영기관의 프로그램”은 “다른 재활스포츠기관”으로 본다. <개정 2019. 12. 24.>

제4절 지원금 청구 및 지급

제78조(지원금) ① 소속기관장은 일반재활스포츠는 1종목 또는 1패키지 당 월 10만원 이내, 특수재활스포츠(사전/사후 체력측정비용 포함)는 월 60만원 이내에서 라커룸과 운동복 대여료를 포함하여 지원금을 지급할 수 있다. 이 경우 보증금 성격의 대여료는 포함하지 아니한다.

② 소속기관장은 재활스포츠기관에 재활스포츠 지원금을 지급할 경우 별지 제58호서식의 출석관리대장을 첨부하여 별지 제59호서식의 재활스포츠 지원금 청구서를 제출하도록 하여야 한다. 다만, 재활스포츠지원 전용카드 출결관리시스템이 구축되어 있는 재활스포츠기관으로 별지 제52호서식의 협정서 제3조제2항에 따라 직권 지급에 동의한 경우에는 직권으로 지원금을 지급할 수 있다.

제79조(지급방법) ① 일반재활스포츠 지원금은 월 단위로 선지급하되, 최초분은 지원결정 직후 지급하고, 2회분부터는 전 달의 출석률이 100분의 50 이상인 경우에 한하여 다음 달 시작일 전(前)일까지 지급한다.

② 제72조제1항제4호에 따른 피트니스 멤버십 서비스를 제공하는 기관의 경우에는 사후 정산할 수 있다.

③ 특수재활스포츠 지원금은 출석률에 따라 사후 정산 지급하되, 출석률이 100분의 70 이상인 경우 전액 지급하고, 100분의 70 미만일 경우에는 일할 계산하여 지급한다.

④ 제1항, 제2항 및 제3항에 따른 지원금은 회계연도 단위로 정산 지급하고, 회계연도를 달리하여 재활스포츠가 실시되는 경우의 지원금은 다음 회계연도 예산에서 지급한다.

⑤ 소속기관장은 지급하기로 결정한 지원금을 펌뱅킹시스템을 이용하여 지급할 수 있다.

제80조(지원금의 환수) ① 소속기관장은 재활스포츠기관 또는 지원자의 귀책사유로 기지급된 지원금을 환수하여야 하는 경우 해당 재활스포츠 기관에 그 사실을 알린 날로부터 30일 이내에 이사장이 지정하는 금융기관의 계좌에 환수액을 입금하고 그 증빙서류는 관할 지역본부장에게 제출하도록 하여야 한다.

② 소속기관장은 지원금을 환수하여야 하는 경우 다음 각 호의 기준에 따라 환수액을 정산하여야 한다.

1. 재활스포츠기관의 귀책사유로 환수하는 경우

가. 당월 개시일 이전: 지원금 전액을 환수

나. 당월 개시일 이후: 지원 중지일까지의 이용일수에 해당하는 금액 공제 후 전액을 환수

2. 지원자의 귀책사유로 환수하는 경우

가. 당월 개시일 이전: 지원금의 100분의 10에 해당하는 금액을 공제 후 재활스포츠기관으로부터 환수

나. 당월 개시일 이후이면서,

1) 당월 이용실적이 없는 경우: 지원자가 소속기관 및 재활스포츠기관에 포기의사를 알린 날 또는 포기의사를 안 날까지의 이용일수에 해당하는 금액과 지원금의 100분의 10에 해당하는 금액을 공제한 후 잔액을 재활스포츠기관으로부터 환수

2) 당월 이용실적이 있는 경우: 환수하지 않음

③ 소속기관장은 재활스포츠기관에 지급할 지원금이 있을 경우 제1항에 따른 환수할 지원금을 상계 처리할 수 있다.

제81조(지원금 관리) 삭제 <2019. 12. 24.>

제6장 취미활동반

제1절 취미활동반 운영

제82조(취미활동반 운영) 이사장은 진폐증 등 진행성 질병으로 입원요양 중인 산재근로자(이하 “특수직업병이환자”라 한다)의 정서적 안정과 재활 의욕 고취를 위하여 예산의 범위 내에서 취미활동반을 운영할 수 있다. <개정 2019. 12. 24.>

제83조(개설자격) 소속기관장은 월평균 10명 이상 특수직업병이환자를 수용하는 법 제43조의 산재보험 의료기관에 대하여 취미활동반을 개설하게 할 수 있다. 다만, 월평균환자수가 10명 미만이 된 경우 이미 개설된 취미활동반 외의 새로운 취미활동반을 개설하게 하여서는 안된다. <개정 2019. 12. 24.>

제2절 취미활동반 개설 등

제84조(신고) 소속기관장은 산재보험 의료기관이 취미활동반을 개설하고자 하는 경우 개설한 날부터 10일 이내에 별지 제61호서식의 취미활동반 개설신고서 1부 및 별지 제62호서식의 취미활동반 운영계약서(이하 “계약서”라 한다) 2부를 각각 작성하여 제출하도록 하여야 한다.

제85조(계약체결) 제84조에 따라 개설신고를 접수한 소속기관장은 제83조의 자격요건에 해당되는지와 취미활동반 참가자의 내역 등을 확인하여 적절하다고 인정되면 제출받은 계약서에 날인한 후, 1부는 보관하고 1부는 해당 의료기관이 보관하도록 하여야 한다.

제86조(참가자 변경) 소속기관장은 해당 의료기관으로 하여금 취미활동반 참가자의 탈퇴, 전원, 사망 등에 따른 변동사항을 별지 제63호서식의 취미활동반 운영현황에 기록․관리하도록 하고, 별지 제64호서식의 취미활동반 운영지원금 지급신청서를 제출할 때 이를 첨부하게 하여야 한다.

제87조(운영중단·폐지신고 등) 소속기관장은 산재보험 의료기관이 취미활동반의 운영을 중단 또는 폐지한 경우 지체없이 별지 제65호서식의 취미활동반 운영(중단, 폐지) 신고서를 제출하도록 하여야 한다.

제88조(지도 및 점검 등) 삭제 <2018. 12. 27.>

제89조(운영현황기록 등) ① 소속기관장은 산재보험 의료기관으로 하여금 취미활동반별로 별지 제67호서식의 취미활동반 출석관리대장에 출석상황을 기록․관리하도록 하여야 한다.

② 소속기관장은 산재보험 의료기관으로 하여금 1회성 소모품이 아닌 재료(도서, 화분 등)를 구입하는 경우 취미활동반별로 구입 및 반출 상황을 목록대장에 기록·관리하도록 하여야 한다.

제90조(계약해지) ① 소속기관장은 산재보험 의료기관에 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 발생한 경우에는 계약을 해지하여야 한다.

1. 법 제43조제3항에 따라 지정이 취소된 경우

2. 제87조에 따라 취미활동반 운영중단·폐지신고가 있는 경우

3. 3개월간 취미활동반 운영실적이 없는 경우

4. 그 밖에 소속기관장이 취미활동반을 운영할 능력이 없다고 인정하는 경우

② 소속기관장은 제1항에 따른 계약해지를 해당 취미활동반에 대한 계약에 한정하여야 한다. 다만, 제1항제1호의 사유로 계약을 해지하는 경우에는 해당 의료기관과 체결한 계약 전부를 해지하여야 한다.

③ 소속기관장은 제1항의 계약해지 사유가 발생한 경우 지체없이 해당 의료기관에 계약해지를 알려야 한다.

④ 제1항제3호 및 제4호의 사유로 계약을 해지하려는 경우에는 제39조제2항과 제3항을 준용한다. 이 경우 “위탁운영기관”은 “해당 의료기관의 취미활동반”으로, “협정”은 “계약”으로, “프로그램 참가자”는 “취미활동반 참가자”로, “다른 위탁운영기관의 프로그램”은 “다른 취미활동반”으로 본다. <개정 2019. 12. 24.>

제3절 지원금 청구 및 지급

제91조(지원금) ① 소속기관장은 취미활동반 개설·운영과 관련하여 산재보험 의료기관이 부담하는 비용 중 재료비, 강사료, 다과비, 그 밖의 운영비 등을 예산의 범위 내에서 지원할 수 있다.

② 지원금은 취미활동반 참가자 1인당 월 5만원을 초과할 수 없다. 단, 강사료는 취미활동반 참가자 1인당 지원금에 포함하지 않는다.

③ 소속기관장은 취미활동반 참가자 중 1개월간의 출석률이 소정 취미활동반 운영일의 100분의 60 이상을 참가한 참가자의 수를 기준으로 지원금의 지급범위를 산정하여야 한다.

④ 소속기관장은 취미활동반 참가자의 능력향상과 동기부여를 위하여 작품전시회, 병원별 취미활동반 합동행사 등을 실시할 경우 지원금 외에 별도의 특별지원금을 예산의 범위 내에서 지원할 수 있다.

⑤ 제4항의 특별지원금은 행사일이 속하는 달 이전 6개월간의 평균 참여인원 1인당 3만원 범위에서 실비용으로 한다.

⑥ 소속기관장은 강사료를 취미활동반 참가자수와 관계없이 1회당 5만원, 1개월간 5회까지 지급가능하며, 취미활동반 특성상 필요하다고 인정되는 경우 강사료를 운영횟수에 관계없이 월 단위 최고 25만원 이내에서 지급할 수 있다.

⑦ 소속기관장은 산재보험 의료기관 내의 인력을 강사로 활용하는 경우 강사료 지급기준의 100분의 50 이하에서 지급할 수 있다. <개정 2019. 12. 24.>

제92조(지원금 청구 등) ① 소속기관장은 산재보험 의료기관이 지원금을 신청하는 경우 별지 제64호서식의 취미활동반 운영지원금 지급신청서를 제출하도록 하여야 한다.

② 소속기관장은 산재보험 의료기관으로 하여금 제1항에 따른 지원금을 신청하는 경우에는 신청일이 속하는 달의 전월까지 발생한 비용을 월 단위로 신청하도록 하여야 한다.

제93조(지원금 지급) ① 소속기관장은 제92조의 지원금 지급신청을 받은 경우 신청내역의 적정성을 확인하여 접수일로부터 7일 이내에 지급 여부 및 지급액을 결정하여야 한다.

② 소속기관장은 지원금을 지급하는 경우에는 해당 의료기관의 금융기관 계좌에 입금하여야 한다.

③ 소속기관장은 제1항에 따라 확인 결과 지원금을 지급하지 않거나, 감액하여 지급하기로 결정하는 경우 그 사유, 내역 등을 명시하여 해당 의료기관에 서면으로 알려야 한다.

제94조(지원중단 등) ① 이사장은 예산부족, 그 밖에 부득이한 사정이 있는 경우에는 지원을 중단하거나, 지원범위를 축소할 수 있다.

② 소속기관장은 제1항에 따라 지원을 중단하거나, 지원범위를 축소하기로 결정한 때에는 그 지원중단 또는 축소 예정일 14일 전까지 의료기관에 알려야 한다.

제95조(지원금 관리 기록) 삭제 <2019. 12. 24.>

제7장 멘토링프로그램

제1절 멘토링프로그램 운영

제96조(멘토링프로그램 운영) ① 이사장은 산재근로자에게 멘토의 위기극복 경험을 전수·공유함으로써 자신감과 재활의욕 고취를 통한 조속한 사회 및 직업 복귀를 촉진하기 위하여 예산의 범위 내에서 멘토링프로그램을 운영할 수 있다. <개정 2019. 12. 24.>

② 이사장은 멘토링프로그램의 효과적인 운영을 위하여 필요한 경우 사업의 전부 또는 일부를 외부기관에 위탁하여 운영할 수 있다.

③ 삭제 <2019. 12. 24.>

제97조(멘토의 위촉) ① 소속기관장은 멘토링프로그램의 운영을 위하여 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람을 멘토로 위촉할 수 있다.

1. 내일찾기서비스 또는 사례관리의 우수사례로 선정된 산재근로자

2. 재활사업 관련 프로그램의 강사 경험이 있는 산재근로자

3. 공단 또는 타 기관의 홍보매체를 통하여 직업복귀 또는 사회복귀 사례를 게재한 산재근로자

4. 산재단체 등 지역 내 유관기관에서 멘토로 추천받은 산재근로자

5. 그 밖에 소속기관장이 멘토로서의 자격이 충분하다고 인정하는 산재근로자

② 소속기관장은 제1항에 따른 멘토를 위촉 또는 재위촉 하고자 하는 경우에는 별지 제69호서식의 산재근로자 멘토 (재)신청서를 제출받아야 한다.

③ 소속기관장은 제1항제4호에 따라 산재단체 등 지역 내 유관기관에서 추천받은 산재근로자를 멘토로 위촉하고자 하는 경우에는 별지 제70호서식의 산재근로자 멘토추천서를 포함하여 신청하게 하여야 한다. 다만, 재위촉의 경우에는 추천서를 생략할 수 있다.

④ 소속기관장은 멘토에게 별지 제71호서식의 위촉장 및 별지 제72호서식의 멘토 신분증을 교부하여야 한다.

⑤ 멘토의 위촉기간은 3년으로 하되, 연임할 수 있다. <개정 2019. 4. 11.>

제98조(멘토의 해촉) 소속기관장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 멘토를 해촉하여야 한다.

1. 멘토가 해촉을 요청한 경우

2. 멘토가 업무상의 재해로 재요양을 한 경우. 다만, 재요양 치료예정 기간이 3개월 이내인 경우에는 제외한다.

3. 멘토의 신체적 또는 정신적 질환으로 정상적인 활동이 어렵다고 인정되는 경우

4. 멘토가 활동 중 알게 된 비밀을 누설한 경우

5. 멘토가 멘티에게 개인적 영리행위를 하거나 종교·단체의 회원가입 등을 강요하는 경우

6. 멘토 활동비용의 허위·부정청구 사실이 적발된 경우

7. 공단의 멘토링프로그램 활동 요청을 특별한 사유 없이 3회 이상 거부한 경우

8. 그 밖에 멘토로서의 역할 수행이 부적합하다고 인정되는 경우

제99조(멘티의 선정) ① 소속기관장은 요양 중인 산재근로자 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람이 멘토링프로그램을 원하는 경우에는 멘티로 선정할 수 있다. <개정 2019. 4. 11., 2019. 12. 24.>

1. 「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」의 장해예상군

2. 「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」의 일반서비스대상자 중 사회심리재활 지원이 필요한 사람

3. 「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」의 잡코디네이터나 의료기관 사회복지사 또는 주치의가 추천하는 사람

4. 삭제 <2019. 4. 11.>

5. 그 밖에 소속기관장이 멘토링프로그램 지원이 필요하다고 판단되는 사람

② 소속기관장은 멘티 신청 당시 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 멘티로 선정하여서는 아니 된다. <개정 2019. 4. 11.>

1. 삭제 <2019. 4. 11.>

2. 3년 이상 요양 중인 사람 또는 상병보상연금 수급자

3. 재요양 중인 사람

③ 소속기관장은 제1항에 따른 사람이 멘토링프로그램을 희망하는 경우 별지 제73호서식의 멘토링프로그램 멘티 신청서를 제출하게 하여야 한다. <개정 2019. 4. 11.>

제100조(지원횟수 및 지원유형) ① 소속기관장은 멘토링프로그램을 멘티에게 지원할 때에는 동일한 사유의 업무상 재해에 대하여 총 6회 이내로 한정하여 지원한다. 다만, 멘토링프로그램 진행기간에 새로운 재해가 발생한 경우에는 새로운 재해에 대한 멘토링프로그램을 지원하고 이전 재해에 대해서는 지원하지 않는다.

② 멘토링프로그램은 요양 중인 산재근로자에게 지원한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 요양종결자에게 지원할 수 있다. <개정 2019. 4. 11., 2019. 12. 24.>

1. 산재근로자의 사회 및 직업 복귀를 위해 소속기관장이 필요하다고 인정하는 경우 제1항에 따른 총 회차의 범위 내에서 요양종결 후 3개월까지 지원

2. 제3항제4호에 따른 강의 중 공단이 주관하는 취업설명회에 참석하는 경우

③ 소속기관장은 다음 각 호의 유형으로 산재근로자에게 멘토링프로그램을 지원할 수 있다. <개정 2019. 4. 11., 2019. 12. 24.>

1. 개별상담: 멘토와 멘티의 일대일 개별면담

2. 집단프로그램: 희망찾기프로그램 또는 사회적응프로그램 등 공단이 운영(위탁 포함)하는 집단프로그램에 참여하여 치료과정의 위기 극복에 대한 상담 또는 강의

3. 「직업재활업무 처리규정」 제37조의4에 따른 작업능력평가 동행: 멘티의 작업능력평가시 멘토의 동행

4. 강의: 산재근로자에게 치료과정의 극복방법, 직업복귀 또는 사회복귀의 경험 등에 대한 멘토의 강의

5. 삭제 <2019. 4. 11.>

④ 소속기관장은 멘티의 상병상태, 상병부위, 연령, 성별, 재해 이전 직종 등을 고려하여 위촉된 멘토 중 가장 적합한 사람을 멘토로 선정하여야 한다.

제101조(멘토링프로그램의 운영 및 지도·관리 등) ① 소속기관장은 멘토링프로그램의 운영과 관련하여 다음 각 호의 사항을 멘토에게 교육하여야 한다.

1. 멘토링프로그램의 사적 이용 금지에 관한 사항

2. 개인정보 보호에 관한 사항

3. 성희롱·성폭력 예방에 관한 사항

4. 그 밖에 멘토링프로그램의 운영에 필요한 사항

② 소속기관장은 멘토링프로그램의 운영과 관련하여 서비스 지원과정에서 발생하는 복합적이고 다양한 사례에 대한 문제해결을 위해 「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제16조의 슈퍼비전을 연계 지원할 수 있다. 이 경우 슈퍼바이저 수당지급에 관하여는 「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」에 따른다.

제102조(멘토링프로그램의 종료) 소속기관장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 멘토링프로그램을 종료하여야 한다.

1. 멘토 또는 멘티가 이사를 하거나 건강상의 문제 등으로 멘토링프로그램에 참여하기가 곤란한 경우

2. 제100조제1항에 따른 멘토링프로그램 총 회차를 모두 지원한 경우

3. 멘토링프로그램 활동 중에 멘티가 멘토링프로그램의 중단을 요청하는 경우

제2절 활동비용 등의 청구 및 지급

제103조(활동비용 등) ① 소속기관장은 멘토링프로그램의 운영과 관련하여 멘토에게 활동비용 및 부대비용(이하 “활동비용등”이라 한다)을 예산의 범위 내에서 지원할 수 있다.

② 제1항에 따른 활동비용등은 별표 3에 따라 산정 지급한다.

③ 소속기관장은 제97조에 따라 위촉된 멘토를 제3장의 희망찾기프로그램 또는 제4장의 사회적응프로그램 운영 시 멘토의 강의 또는 상담 등의 형태로 연계 지원할 수 있다.

④ 소속기관장은 제3항에 따라 활동한 멘토의 활동비용등은 제1항에 따라 편성된 예산에서 집행하여야 하며, 희망찾기프로그램 및 사회적응프로그램의 위탁비용 정산 시 이중 지급되지 않도록 하여야 한다.

제104조(활동비용등의 청구 및 지급) ① 소속기관장은 멘토가 활동비용등을 신청하는 경우 별지 제79호서식의 멘토링프로그램 활동비용등 청구서를 제출하도록 하여야 한다.

② 소속기관장은 멘토가 제100조제3항제1호에 따른 개별상담에 대한 활동비용등을 최초로 청구하는 경우에는 별지 제75호서식의 멘토링프로그램 활동계획서를 함께 제출하도록 하여야 하며 그 밖의 경우에는 활동유형에 따라 별지 제76호서식의 멘토링 활동일지(개별상담), 제77호서식의 멘토링 활동일지(강의, 집단프로그램)를 함께 제출하도록 하여야 한다. <개정 2019. 4. 11.>

③ 소속기관장은 멘토링프로그램 활동비용등 청구서를 받은 경우 신청내역의 적정성을 확인하여 접수일로부터 7일 이내에 활동비용등의 지급 여부 및 지급액을 결정하고, 그 결과를 별지 제80호서식의 멘토링프로그램 멘토 활동비용등 지급결정통지서에 따라 통지하여야 한다.

④ 소속기관장은 활동비용등을 지급하는 경우에는 해당 멘토의 금융기관 계좌에 입금하여야 한다.

제8장 지역사회자원 연계

제105조(지역사회자원 연계) 소속기관장은 산재근로자에 대한 사회복귀 및 직업복귀 촉진을 위하여 관할지역 내 지역사회자원과 적극적으로 협력하고, 필요시 협정체결을 통하여 상호 협력 체계를 구축하도록 노력하여야 한다.

제106조(비용지급) 소속기관장은 지역사회자원 연계를 통하여 지원한 서비스 비용에 대하여 이사장이 따로 정하는 바에 따라 예산의 범위 내에서 지급할 수 있다.

제9장 보칙

제107조(신청 및 통지) ① 이 규정에 따른 지원의 신청, 청구 및 통지는 서면 또는 공단 인터넷 홈페이지상의 토탈서비스로 신청, 청구 및 통지할 수 있다.

② 소속기관장은 심리상담기관 등 이 규정에 따른 각종 위탁운영기관장이 토탈서비스를 이용하여 신청, 청구를 하거나 이를 대행하는 때에는 해당 위탁운영기관장에게 그 원본을 5년간 보관하도록 조치하여야 한다. <신설 2018. 12. 27.>

제108조(기타) 이 규정 시행에 필요한 세부사항이나 이 규정에서 정하지 않은 사항은 이사장이 따로 정하는 바에 따른다.

제109조(기록의 관리 방법 등) 소속기관장은 법과 이 규정에 따른 사업에 관하여 기록·관리하여야 할 사항에 대하여는 서면 또는 공단에서 운영하는 전산시스템으로 기록·관리하여야 한다.

제110조(부당이득의 환수) ① 소속기관장은 이 규정에 따른 지원금, 활동비용의 전부 또는 일부가 과오 지급된 경우에는 과오지급금액을 환수하여야 한다.

② 제1항에 따른 과오지급금액 환수 통지를 받은 개인이나 법인은 통지받은 날로부터 30일 이내에 그 금액을 입금하여야 한다.

③ 소속기관장은 제1항에 따른 과오지급금액 환수 통지를 받은 개인이나 법인에게 지급할 지원금, 활동비용이 있는 경우에는 환수할 금액과 상계할 수 있다.

④ 제1항과 제2항 이외 이 규정에 따른 부당이득 환수와 채권관리는 「부당이득 징수 업무처리 규정」 제62조와 제63조에서 정한 바에 따른다.

제111조(위탁운영기관 지도·점검) ① 이사장 또는 소속기관장은 제2장에 따른 심리상담, 제3장에 따른 희망찾기프로그램, 제4장에 따른 사회적응프로그램, 제5장에 따른 재활스포츠, 제6장에 따른 취미활동반의 위탁운영기관에 대하여 협정사항 준수 여부, 출결 관리 및 지원금 지급 적정 여부 등 필요한 사항을 수시 또는 정기적으로 지도·점검을 할 수 있다.

[본조신설 2018. 12. 27.]

② 이사장 또는 소속기관장은 제1항에 따른 지도·점검을 실시한 결과 관계 법령 및 계약 위반사항 등이 확인되거나 개선이 필요한 경우 위탁운영기관에 필요한 조치를 하여야 한다.

[본조신설 2018. 12. 27.]

③ 이사장 또는 소속기관장은 제1항에 따라 지도·점검을 실시하는 때에는 별지 제7호서식의 심리상담기관 점검표, 별지 제22호서식의 희망찾기프로그램 위탁운영기관 점검표, 별지 제38호서식의 사회적응프로그램 운영기관 점검표, 별지 제57호서식의 재활스포츠기관 점검표 또는 별지 제66호서식의 취미활동반 운영 의료기관 점검표에 점검한 사항을 기재하고 그 결과를 지체없이 전산시스템에 등록하여야 한다.

[본조신설 2018. 12. 27.]

④ 이사장 또는 소속기관장은 제5장에 따른 재활스포츠 위탁운영기관 중 전용카드 등 전자출결시스템을 가진 기관이거나 피트니스 멤버십 서비스를 제공하는 기관에 대해서는 지도·점검을 생략할 수 있다.

[본조신설 2018. 12. 27.]

⑤ 제1항에 따라 소속기관에서 수행하는 지도·점검은 위탁운영기관의 소재지를 관할하는 소속기관장이 처리한다.

[본조신설 2018. 12. 27.]

제112조(가족화합지원프로그램 운영) ① 이사장은 산재근로자와 가족 간의 관계회복을 통한 심리적·육체적 스트레스 해소를 통해 조속한 사회 및 직업 복귀를 촉진하기 위하여 예산의 범위 내에서 가족화합지원프로그램을 운영할 수 있다.

[본조신설 2019. 12. 24.]

② 가족화합지원프로그램은 요양 중인 산재근로자와 그 배우자를 대상으로 지원하며, 부득이한 사유로 배우자와 함께 할 수 없는 경우에는 자녀, 부모, 형제자매, 조부모, 손자녀 중에서 지원할 수 있다.

[본조신설 2019. 12. 24.]

③ 제1항에 따른 가족화합지원프로그램의 운영 방법 및 지원 내용, 위탁운영기관 계약 체결 등에 대한 구체적인 사항은 이사장이 따로 정한다.

[본조신설 2019. 12. 24.]

부칙

제1조(시행일) 이 규정은 2012년 7월 10일부터 시행한다.

제2조(경과조치) ① 2012년 1월 1일 이후부터 종전의 규정에 따라 운영 중인 사회심리재활 집단프로그램은 이 규정에 따라 운영하고 있는 것으로 본다.

② 제5장 재활스포츠와 제6장 취미활동반에 대한 개정규정은 이 규정 시행 이후 신청 또는 신고하는 경우부터 적용한다.

부칙

제1조(시행일) 이 규정은 2013년 1월 21일부터 시행한다.

제2조(경과조치) ① 2013년 1월 1일 이후부터 이 규정 시행 전에 행한 제6조의 규정에 의한 다차원심리검사에 관한 사항은 이 규정에 따라 시행한 것으로 본다.

② 이 규정 시행 전에 별지 제13호의 협정서를 제출한 사회적응프로그램 위탁운영기관에 대하여는 제36조제1항 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.

③ 이 규정 시행 전에 발생한 부당이득금 환수 등 관리에 관한 사항은 제93조 개정규정에 따라 적용한 것으로 본다.

부칙〈개정 2013. 10. 18.〉

제1조(시행일) 이 규정은 2013년 10월 18일부터 시행한다.

제2조(취미활동반 경과조치) 제82조제6항 강사료에 대한 규정은 2013년 11월 1일 이후 개시되는 모든 취미활동반에 적용한다.

부칙 <개정 2015. 12. 29.>

이 규정은 2016년 1월 1일부터 시행한다.

부칙 <개정 2017. 3. 8.>

이 규정은 2017년 3월 8일부터 시행한다

부칙 <개정 2017. 6. 29.>

이 규정은 2017년 6월 29일부터 시행한다

부칙 <개정 2018. 6. 28.>

제1조(시행일) 이 규정은 2018년 7월 2일부터 시행한다.

제2조(경과조치) ① 이 규정 시행 전에 별지 제3호서식의 희망찾기프로그램 위탁운영 협정서를 제출한 위탁운영기관에 대하여는 제30조제1항의 개정 규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.

② 이 규정 시행 전에 별지 제13호의 협정서를 제출한 사회적응프로그램 위탁운영기관에 대하여는 제50조제1항 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.

③ 이 규정 시행 전에 제54조에 따라 재활스포츠 지원자로 선발된 산재근로자가 제61조에 따른 연장신청을 하는 경우에는 제62조 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.

④ 이 규정 시행 전에 제7조의4, 제26조제3항, 제43조, 제66조, 제86조에 따라 발생한 과오지급금 및 부당이득금 환수 등 관리에 관한 사항은 제110조 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.

부칙 <개정 2018. 12. 27.>

이 규정은 2019년 1월 1일부터 시행한다.

부칙 <개정 2019. 4. 11.>

이 규정은 2019년 5월 1일부터 시행한다.

부칙 <개정 2019. 12. 24.>

이 규정은 2020년 1월 1일부터 시행한다.

【별표 1】삭제 <2019. 4. 11.>

【별표 2】

재활스포츠 출석인정일수 기준(제76조제2항 관련)
구분	대상	일수
훈련·시험, 공민권	예비군․민방위훈련, 징병검사, 훈련과 관련한 국가시험(자격증․면허증 등), 입사시험, 기능 경기대회 출전, 선거권(기타 공민권) 행사	소요일수
취업․구직	훈련수강 시간 내 취업을 위한 면접 및 공단 주관의 취업설명회·공단 참여의 취업박람회 참석	소요시간
결혼	본인	5일
	자녀	1일
사망	배우자, 본인 및 배우자의 부모	5일
	본인 및 배우자의 조부모, 외조부모	2일
	자녀와 그 자녀의 배우자	2일
	본인 및 배우자의 형제자매	1일
출산	배우자	5일

*  위 표의 구분란에 명시된 사유(훈련․시험, 공민권, 결혼, 사망, 출산)로 출석을 하지 못한 경우에는 위 표의 일수를 한도로 출석한 것으로 보고, 동 기간 중 토요일과 공휴일(「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 따른다)은 출석인정 일수에 산입하지 아니한다.

* 출석인정일수의 기산일은 ‘사유발생일’을 기준으로 한다.

【별표 3】<개정 2019. 4. 11.>

멘토링프로그램 활동비용 및 부대비용 지급기준(제103조제2항 관련)

구분		지급기준	지원비용
활동 비용	개별상담	멘티 1인에게 1시간 이상 지원시	7만원
		멘티 2인에게 1시간 이상 동시 상담 지원시	10만원
		멘티 3인 이상 1시간 이상 동시 상담 지원시	12만원
	집단 프로그램	희망찾기프로그램, 사회적응프로그램 등 공단이 운영(위탁 포함)하는 집단프로그램에 참여하여 1시간 이상 2시간 미만 지원시	7만원
		희망찾기프로그램, 사회적응프로그램 등 공단이 운영(위탁 포함)하는 집단프로그램에 참여하여 2시간 이상 지원시	14만원
	강의	멘티 또는 산재근로자 10인 이상 1시간 이상 2시간미만 지원시	7만원
		멘티 또는 산재근로자 10인 이상 2시간 이상 지원시	14만원
	작업능력 평가동행	멘티 1인 이상 작업능력평가 동행시	10만원
	<삭제>
부대 비용	교통비	멘토링프로그램 지원을 위해 대중교통 또는 자가수단의 교통을 이용한 경우 다만, 작업능력평가동행시 왕복 50km이상일 경우 3만원 추가 지원	2만원 (1일 1회 정액)
			작업능력평가 동행 50km이상시 5만원 (1일 1회 정액)
	장소 대여료	산재근로자 멘토링프로그램 강의를 위한 장소 대여시	20만원 이내 실비
	다과비	“강의”시 참여자를 위한 음료 등을 구입한 경우	참여자 1인당 2천원 이내 실비
	식대	“개별상담”시 멘티와 식사한 경우	멘티 1인당 3만원 이내 실비

【별지 제1호서식】삭제 <2018. 12. 27.>

【별지 제2호서식】

산 업 재 해 보 상 보 험

사회심리재활 프로그램 신청서

[  ] 심리상담    [  ] 희망찾기프로그램    [  ] 사회적응프로그램

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당란에 [✔] 하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간 : 7일

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

휴대전화

재해발생일

년

월

일

주 소

☎ 전화번호

동 신청 이전에 사회심리재활서비스 참가한 적이 있습니까?

[  ] 있음 ([ ]심리상담   [ ]희망찾기프로그램   [ ]사회적응프로그램)      [  ] 없음

신청일 현재 상태

[  ] 요양 중인 자  ([ ]입원요양  [ ]통원요양  [ ]재가요양)

[  ] 요양 종결 자  ([ ]실업      [ ]취업      [ ]자영업)

- 취업중일 경우:  사업장명(                   )   직종(                       )

- 자영업 운영 중일 경우:  업종(               )   소재지(                    )

서비스

욕  구

신청 사유

심리재활서비스 제공을 위한 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

사회심리재활서비스 제공을 위하여 귀하의 소중한 개인정보를 수집하고자 하오니 아래의 내용을 자세히 읽은 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ (필수)개인정보 수집․이용 내역

항 목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호	심리재활서비스 제공	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수항목 동의를 거부할 경우 심리재활서비스 제공이 불가능합니다.

필수항목에 대한 개인정보를 수집․이용에 동의하십니까?  ( [  ] 예,    [  ] 아니오 )

□ (필수)개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공 목적	제공하는 항목	보유기간
심리재활프로그램 운영기관	심리재활프로그램 지원	성명, 생년월일, 전화번호, 재해일자	3년

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나, 동의를 거부할 경우 사회심리재활서비스 제공이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?  ( [  ] 예,    [  ] 아니오 )

성명                (서명 또는 인)

위와 같이 신청합니다.

20     년     월     일                   신  청  인                   (서명 또는 인)

확인서

1. 본인은 서비스 이용에 따른 어려움이나 변동사항이 있을 경우 공단 및 서비스 제공기관에 즉시 알리고 어려움을 해결하기 위해 적극 협조 및 노력하며,

2. 서비스 이용 중 발생하는 사고, 재해, 기타 건강 악화 등은 본인의 책임이며,

3. 서비스를 제공받음에 있어 문제나 어려움이 있을 경우 본인․공단․서비스제공기관의 상호 협의를 통하여 조정 가능한 것을 알고 있습니다.

신  청  인                   (서명 또는 인)

근로복지공단       지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제3호서식】<개정 2019. 4. 11.>

심리상담 연계 협정서

근로복지공단과              은 산재근로자의 심리상담(치료)을 효과적으로 지원하기 위하여 상호협력하기로 하고 다음과 같이                  연계 협정」을 체결한다.

제1조(협약의 목적) 본 협정의 궁극적 목적은 기관 간 서비스 연계를 활성화하여 기관별 업무 수행의 효율성을 높이고, 고객의 욕구에 부합하는 자원들을 지원함으로써 고객에게 최적의 서비스를 제공하기 위함이다.

제2조(협정기관의 책무)

1. 협정기관은 기관 간 서비스 연계 활동에 적극 참여하고, 의뢰받은 고객에 대해 질 높은 서비스를 제공하기 위한 최선의 노력을 다하여야 한다.

2. 협정기관은 상호 업무이해와 협조를 위해 기관 담당자의 사전 교육 지원 등을 제공한다.

3. 협정기관의 대표는 본 협정의 성공적인 이행을 위하여 협정의 모든 내용을 이해하고 제반 책임과 의무를 다하며, 효율적인 이행을 위한 협의회를 구성하여 운용한다.

4. ○○○○○은 근로복지공단이 연계한 산재근로자에게 적합한 서비스를 제공하고, 그 결과를 근로복지공단에 빠른 시일 내에 회신한다.

5. 근로복지공단은 협정기관의 서비스 제공 비용이 유료일 경우 이를 지원하며, 각 서비스에 대한 비용 기준은 양 기관의 합의에 따른다.

제3조(협정의 유효기간) 본 협정의 효력기간은 20  .   .   .  ~ 20  .   .   .까지이며, 협정기간 중 상담비용 등의 변동사항이나 중요한 지적사항이 없는 한 당초 체결한 협정기간 단위로 자동갱신된 것으로 본다.

제4조(협정의 종결) 협정기관은 중대한 사유로 인하여 협정의 이행이 불가능할 경우 상호 합의 하에 협정을 종결할 수 있다.

제5조(비밀유지) 협정기관은 본 협정과 관련하여 취득한 정보를 서비스 제공의 목적 외의 용도로 사용하여서는 안 되며, 개인정보에 대한 비밀을 유지해야 한다.

이 협정서는 2부 작성하여 양 기관 대표자가 서명한 후 각 1부씩 보관한다.

20   년      월      일

근로복지공단 ○○지사		○○심리상담기관
지사장 ○○○ (서명 또는 인)		대표자 ○○○ (서명 또는 인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제4호서식】<개정 2018. 12. 27.>

근로복지공단            장

주소 :

□□□□□

주소 :

□□□□□

■ 우리공단에서는 산업재해로 고통받는 근로자를 위해 재해발생에서부터 요양․보상 및 사회복귀까지 환자특성과 요양단계에 따라『산재보상 맞춤형통합서비스』로 최적의 의료․재활 지원서비스를 제공하겠습니다.

○○○○프로그램 결정 통지서 (프로그램 시작일 : 년 월 일) ▣ 근로복지공단에서 (위탁)운영하는 ○○○○프로그램에 대한 귀하의 참가 신청이 아래와 같이 결정 되었음을 알려드립니다.
산재근로자명			생년월일		재해일자
기관명			연락처		운영장소
운영회차 수			운영횟수	/1주당	운영기간/시간
▣ ○○○○프로그램 안내사항 □ 불가피한 사유로 프로그램을 참가하지 못하게 될 경우 관할하는 근로복지공단 지사로 사전에 연락 하여 주시기 바랍니다. □ 신청 후 1회도 참가하지 못한 경우 최초 신청하는 것으로 간주하여 다시 참가 신청이 가능합니다. □ 동일한 재해로 동일한 위탁운영기관에서 실시하는 동일한 프로그램을 1회만 참가할 수 있습니다. □ 프로그램 참가에 따른 개인부담금액은 없으며, 참가 시 교통비를 지급합니다. ※ 별도 교통비 지급기준에 의거 지급
년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 (인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제5호서식】
심리상담기관 실태조사표
기 관 명			홈페이지	http://
소 재 지	□□□□□
기관연락처			기관팩스번호
대표자			생년월일
사업장관리번호			개인/법인	□ 개인 □ 법인
사업자등록번호			법인등록번호
기관 구분	□ 사회복지사업법에 따른 사회복지법인 □ 사회복지사업법 및 장애인복지법에 따른 사회복지관 또는 장애인복지관 □ 주무관청의 신고 또는 인․허가를 받은 전문상담센터 및 단체, 협회 등 □ 산재보험 의료기관
소유주체	□ 법인 □ 지자체 □ 도개공 □ 주공 □ 기타		운영주체
담당자명		연락처		E-mail
위치설명
주요시설내역
특이사항
면 담 자	직위 : 성명 : (서명)
첨부서류 1. 사업자등록증 (공통) 2. 자격증 사본 (해당기관) 3. 통장사본 (유료이용기관) 4. 기타 : 위와 같이 심리상담기관의 실태를 조사하였습니다. 20 년 월 일 소 속 : 조 사 자 : (서명)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제6호서식】
심리상담 프로그램 및 비용 세부내역
연번	상담 프로그램	이용대상	상담시간 (횟수)	심리상담 비용 기준			비 고
				심리상담	심리검사	출장상담
1			( )시간/회	원/회	원/회	원/회
			( )회/월
2			( )시간/회	원/회	원/회	원/회
			( )회/월
3			( )시간/회	원/회	원/회	원/회
			( )회/월
4			( )시간/회	원/회	원/회	원/회
			( )회/월
5			( )시간/회	원/회	원/회	원/회
			( )회/월
6			( )시간/회	원/회	원/회	원/회
			( )회/월
7			( )시간/회	원/회	원/회	원/회
			( )회/월
8			( )시간/회	원/회	원/회	원/회
			( )회/월
9			( )시간/회	원/회	원/회	원/회
			( )회/월
10			( )시간/회	원/회	원/회	원/회
			( )회/월

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제7호서식】<개정 2019. 4. 11.>

심리상담 위탁운영기관 점검표
점검일시	20 년 월 일, :		점검대상기간		20 년 월 일∼20 년 월 일
기 관 명						대표자
소 재 지
▣ 점검사항
항 목		세 부 항 목		점 검 결 과 (부적정시 그 내용 등)
1. 운영 및 관리 적정성		① 서비스 제공 적정 여부		[ ]적정 [ ]부적정
		② 서비스 내용 및 비용 일치 여부		[ ]적정 [ ]부적정
		③ 서비스 진행장소의 적정 여부		[ ]적정 [ ]부적정
		④ 협정서, 의뢰서 및 회신서 보관 적정 여부		[ ]적정 [ ]부적정
		⑤ 이용자 출석부 서명 및 기관 확인 적정 여부		[ ]적정 [ ]부적정
		⑥ 출석부 비치 및 관리 적정 여부		[ ]적정 [ ]부적정
2. 개인정보 관리 적정성
3. 기타 지도·점검 사항
4. 애로 및 건의사항
운영기관 확인자 직위 성명 (서명 또는 인)
▣ 종합 의견(조치내용 등)
<첨부서류> 출석부(또는 출석관리대장) 부 20 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사) 점검자 직급 성명 (서명 또는 인) 직급 성명 (서명 또는 인) 확인자 직급 성명 (서명 또는 인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제8호서식】
심리상담 서비스 의뢰서
❒ 의뢰기관
지역사회기관									프로그램
❒ 의뢰대상자
성 명			연 령					성 별			연락처
주 소
대상자구분	□ 요양환자 □ 치료종결자 □ 장해판정자
장해 내역	산재장해등급						국가장애등급				장해부위
❒ 의뢰 사항
대 상 자 고 충 사 항
의 뢰 사 항
기 타(참고사항)
첨부서류(참고자료 등)				※ 서비스 의뢰 관련 서류가 있을 경우 첨부하세요. 1. 2.
위 대상자는 산업재해 후 우리 공단에서 재활서비스 지원중인 자로 직업 및 사회복귀를 위하여 귀 기관에 서비스(프로그램)를 의뢰하오니 검토 후 협조하여 주시기 바랍니다.
년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 (인) 기관 귀중 담당자 : ☎

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제9호서식】
심리상담 서비스 회신서
❒ 회신기관 및 대상자
회 신 기 관
프 로 그 램
회 신 일 자
성 명			연령			성별			연락처
주 소
❒ 회신사항
의 뢰 받 은 내 용
대상자 문제 및 욕구
서 비 스 실 행 내 용		상담횟수		회				<방문(출장)상담 회 포함>
담 당 자 의 견
첨 부 서 류		※ 제공한 서비스에 대한 결과나 관련서류가 있을 경우 첨부해 주세요. 1. 2. 3.
의뢰한 서비스에 대해 회신합니다.
년 월 일 기관명 (인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀중 담당자 : ☎

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제10호서식】<개정 2019. 4. 11., 2019. 12. 24.>

심리상담 비용청구서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [√]하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간 : 7일

신청기관

기 관 명

대 표 자

주    소

☎

계좌번호

은행,                                         (예금주:                )

청구내역

프로그램명

청구금액

원

상담이용자 성명

생년월일

년월일

상담기간

년       월        일 ∼            년        월        일

총상담시간

시간

총상담회차

출장상담회차

심리상담비용

세부내역

상담비용

심리검사비용

출장상담비용

교통비

원

원

원

원

<첨부서류>   1. 별지 제11호서식의 심리상담 출석확인 카드

2. 교통비 지급 영수증

3. 증빙서류(계산서 및 영수증)

4. 계좌 사본(최초 청구시)

5. 서비스 회신서 및 상담일지(기관 자체 양식)

6. 지원결정일로부터 3개월을 도과하여 제공한 경우 그 사유서(기관 자체 양식)

위와 같이 청구합니다.

년      월      일

청구인(대표자)                                 (서명 또는 인)

<유의사항>

1. 비용청구서는 심리상담 종료 후 20일 이내에 제출하여야 합니다.

2. 심리상담 비용청구서는 심리상담 의뢰 공단 소속기관으로 제출하시기 바라며 상담비용에 출장상담비용이 포함되어 있는 경우에는 추가로 출장상담 비용을 기재하지 않도록 주의 바랍니다.

근로복지공단         지역본부(지사)장  귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제11호서식】
심리상담 출석확인 카드
상담기관명					프로그램					비용	(원/회)
상담기간	. . . ~ . . .				총상담 회차		(회)			총상담시간	(시간)
상담이용자					연락처1					연락처2
의 뢰 지 사					담당자					연락처
상담회차 (최대10회)	상 담 일 자							상담 시간 (시간)	출장 상담 (○/Ｘ)	상담이용자 (서명)	상담기관 (상담사서명)
	일자	시작시간		종료시간
1		:		:
2		:		:
3		:		:
4		:		:
5		:		:
6		:		:
7		:		:
8		:		:
9		:		:
10		:		:
상담기관 확 인	* 기재요령(원칙) - 탈오자 정정은 적색 펜 두줄 사용
	* 심리상담 이용자와 심리상담기관의 상담사는 상담일에 반드시 자필서명
	* 상담일자의 시작(종료)시간은 24시간 표기방법으로 기재 (예 : 시작시간(10:00), 종료시간(11:00)
	* 불가피하게 심리상담을 계속할 수 없는 경우에는 우리공단 담당자와 상의하여 주시기 바랍니다.
	심리상담기관 (인)

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【별지 제12호서식】삭제 <2019. 12. 24.>

【별지 제13호서식】삭제 <2019. 12. 24.>

【별지 제14호서식】<개정 2018. 12. 27., 2019. 12. 24.> (제1쪽)
희망찾기프로그램 위탁운영 협정서
산재근로자 사회심리재활지원 규정에 따라 근로복지공단 지역본부장(이하 “공단”이라 한다)과 희망찾기프로그램 위탁운영기관(이하 “위탁기관”이라 한다) 간에 다음과 같이 위탁운영에 관한 협정을 체결한다.
ㅇ 협정사업명	희망찾기프로그램
ㅇ 사업수행기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
ㅇ 프로그램별 운영반수
ㅇ 운영인원수
ㅇ 운영시간
ㅇ 프로그램별 회차수
제1조(협정의 목적) “갑”과 “위탁기관”이 공동으로 운영하는 희망찾기프로그램 지원사업 수행에 필요한 사항과 논란 발생이 우려되는 사항을 미리 정하여 운영에 따른 다툼소지를 예방하는데 목적이 있다. 제2조(당사자 의무) ① “위탁기관”은 산재근로자를 위한 사업 취지와 내용을 이해하고 당초 운영계획에 따라 신의 성실의 원칙을 준수하여 수행하여야 하고 “공단”은 사업운영과 관련한 모든 사항에 대하여 총괄적인 권한을 가지고 주도 관리한다. ② “위탁기관”은 사업계획에 따라 홍보를 실시하고 대상자를 모집하여야 하며, “공단”은 산재근로자의 정보파악 및 사정을 통해 적정한 대상자를 “위탁기관”에게 추천하는 등 원활한 진행이 되도록 서로 협조 하여야 한다. 제3조(공익추구 등) “위탁기관”은 산재근로자를 위하여 공익추구의 원칙에서 사업을 추진하여야 하며, 영리적 목적이나 특정 이해집단의 목적에 이용될 수 있는 모든 활동을 배제한다. 제4조(사전신고 및 승인) ① “위탁기관”은 개시일 7일전까지 운영반별 세부 사업계획서를 “공단”에게 제출하여 승인 받아야하며, 승인된 내용에 따라 프로그램을 수행하고 운영 중 프로그램내용, 진행일정, 진행자 등 사업내용에 관하여 부득이 변경사유 발생 시 운영일 7일전까지 “공단”에게 신고하여 변경내용에 관한 사전승인을 받은 후 그에 따라 운영을 하여야 한다. ② 산재보험 의료기관이 아닌 위탁기관은 진행일정의 변경 등 의료기관 협조사항에 관하여는 의료기관으로 통지하여 진행에 차질이 없도록 서로 협의하여야 한다. 제5조(비밀 유지) “위탁기관”은 “공단”으로부터 사업운영에 필요한 정보와 개인정보 등 일체의 정보를 취득한 경우 타인에게 누설되지 않도록 주의하여야 하며, 만약 정보 유출로 인하여 위법행위 발생 시에는 “위탁 기관” 이 전적으로 책임을 가진다. 제6조(참가자모집) “위탁기관”은 모집된 인원이 기준인원의 100분의 60미만일 경우 프로그램 개시일을 유보하는 등 추가모집 후 개시하여야 한다. -1-

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(제2쪽)

제7조(기록관리 및 신고) ① “위탁기관”은 매 운영반별 프로그램 실시 후 지원대상 개인별 관찰일지 또는 진행일지를 기록하고 관리하여 다음 회차 진행에 활용함으로써 프로그램 효과성 제고를 도모하고 동시에 그 기록을 프로그램 종료일로부터 20일이내 “공단”에 제출하여야 한다.

② “공단”은 위 내용에 따라 “위탁기관”로부터 개인별 관찰일지 등 기록을 통지받은 경우에 요양환자 지원상담카드 등에 개별입력 관리하여야 한다.

③ 대상자 변경(추가)은 전체 운영회차 50% 범위 내에서 변경이 가능하며 추가 모집기간 종료일의 다음날 까지 문서로 신고하여야 한다.

④ “위탁기관”은 “공단”에게 제출한 자료를 협정일로부터 5년간 보존하고, “공단”의 요청이 있을 경우 이를 제출하여야 한다.

⑤ “위탁기관”은 당해연도 10월말까지 운영이 완료된 운영반에 대하여 사업수행보고서를 익월 20일까지 제출하여야 한다.

⑥ “위탁기관”은 “공단”의 토탈서비스를 이용하여 신청, 청구를 하거나 이를 대행하는 때에는 그 원본을 5년간 보관하고, “공단”의 요청이 있을 경우 이를 제출하여야 한다.

제8조(비용청구) ① “공단”은 “위탁기관”이 승인된 계획에 따라 프로그램을 위탁운영한 때에는 약정된  비용을 “위탁기관”이 청구한 금융기관 계좌에 송금방식으로 지급한다.

② “위탁기관”은 운영반별 종료일로부터 20일 이내 비용을 청구하되 “공단”이 정하거나 인정한 출석관리대장, 운영결과 신고서와, 증빙서류 등을 첨부하여야 한다.

제9조(지급비용액) ① “공단”은 “위탁기관”이 희망찾기프로그램을 운영하는 때에 강의비용은    분당 금    만원을 지급하기로 한다.

② 위 제①항에서 지급하기로 정한 금액(     만원/   분당)에는 부가세가 포함된 것으로 한다.

③ 지급비용액을 계산하는 시간에서 프로그램 사전준비 시간은 제외한다.

④ 프로그램 진행 중 주 진행자의 임의 변경 시 임의 변경한 회차의 인건비는 삭감한다

제10조(부대비용 부담) ① 프로그램 운영에 필요한 부대 실비용[예: 소모품비(교재․재료비 및 다과비), 홍보비, 장소대여비, 참가자 교통비 등]은 우선 “위탁기관”이 부담한다.

② 위 비용은 “위탁기관”이 선 지출 후 증빙서류와 함께 “공단”에게 청구하면 “공단”은 이를 확인 후 “위탁기관”의  명의로 된 계좌에 송금방식으로 지급한다.

제11조(출석관리) “위탁기관”은 “공단”이 지정한 출석관리대장이나 정한 기록부를 비치하여 지원자에 대한 매 운영반별 출결관리를 하여야 하고 종료 후 비용 청구 시 첨부하여야 한다.

제12조(관리감독 및 이행확인) ① “위탁기관”은 협정된 내용 및 그와 관련한 제반사업 내용에 대하여 “공단”의 관리감독을 받아야 하며, 사업이행에 대한 “공단”의 지도점검, 최종 사업평가 등의 협조 요구에 성실히 응하여야 한다.

② “공단”은 사업내용 및 지원금 관리감독, 점검, 평가 등을 위하여 “위탁기관”에게 필요한 질문, 관련서류의 제출을 요구할 수 있다.

③ “위탁기관”은 과오지급된 금액은 반환하여야 한다.

④ “공단”은 “위탁기관”에 지급할 지원금이 있는 경우 반환하는 금액과 상계 처리할 수 있다.

제13조(프로그램 변경 및 진행자 교체요구) “공단”은 “위탁기관”의 프로그램 진행상황에 대한 관리감독 중 산재근로자 희망찾기프로그램으로서 내용 부적절, 진행자의 자질 부족 등의 사유가 명백하여 교체가 필요하다고 판단될 경우에는 “위탁기관”에게 이의 교체를 요구할 수 있다

제14조(협정의 해지) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 “공단”은 서면에 의하여 이 협정을 해지할 수 있다.

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(제3쪽)

1. “위탁기관”이 정당한 사유 없이 프로그램 운영 및 제공을 개시 하지 않거나 프로그램 진행상황 관리감독 중 프로그램 내용이 부적절하거나 진행자의 자질부족 등의 사유로 프로그램 변경 및 진행자 교체요구에 응하지 않을 때

2. “위탁기관”이 “공단”에게 제출한 서류에 중대한 거짓 내용이 있을 경우

3. “위탁기관”이 사업 또는 사업운영 중 취득한 정보를 다른 목적으로 사용하여 위법행위가 발생하였을 경우

4. “위탁기관”이 신고의무 불이행, 지도감독 방해 등 협정내용을 위반한 경우

5. “위탁기관”이 “공단”이 요구하는 응모자격에 결격사유에 해당하는 경우

제15조(사업평가) “공단”의 업무상 필요한 수시평가, 운영종료 후 사업수행보고서 등을 근거로 평가를 실시한 후 우수한 기관에 대하여 다음 프로그램 제안 심사에서 가점을 부여할 수 있다.

제16조(분쟁) ① 본 협정의 해석에 관하여 서로 이견이 있는 경우에는 “공단”의 해석에 따른다.

② 이 협정에 관한 분쟁은 “공단”의 소재지를 관할하는 법원에서 행한다.

③ 본 협정은 쌍방이 합의 서명한 날로부터 효력이 발생하며, 본 협정을 증명하기 위하여 “공단”과 “위탁기관”은 본 협정서를 각각 1통씩 보관한다.

제17조(비용부담 금지) “위탁기관”은 참가한 산재근로자 개인에게 본 희망찾기프로그램 운영과 관련하여 어떠한 명목으로도 비용을 부담하게 해서는 안 된다.

제18조(책임관계) ① 희망찾기프로그램 운영시간 중 “위탁기관”의 고의나 관리소홀 등 사유로 참가한 산재근로자에게 사고가 발생한 경우에는 관리소홀 책임이나 신의칙에 따른 긴급 안전조치 미이행 등의 책임은 “위탁기관”이 부담한다.

② 프로그램 운영협정기간 중 “위탁기관”의 귀책사유에 따른 협정해지로 ‘공단’의 정상적인 사업운영에 차질이 초래될 경우 ‘공단’은 ‘위탁기관’에게 책임관계를 물어 협정내용 위약금(정상적 운영 시 지급될 인건비의 20% 해당액)을 부과할 수 있고 ‘위탁기관’은 이를 부담하기로 한다.

【 부칙 】

제19조(권한의 위임 및 의제) ① 협정서 본문의 제4조 및 제7조, 제8조, 제9조, 제10조, 제11조, 제12조, 13조 에서 정한 “공단”의 권한은 “공단”의 직제규정에서 정하는 소속기관의 장에게 위임 한다.

② 위 제1항의 조항에 따라 “위탁기관”이 “공단”의 소속기관 장에게 행하는 행위는 “공단”에게 행한 것으로 본다.

제20조(위탁운영기관 정보 수집 및 이용) “공단”은 업무효율성 제고 등을 위하여 필요한 경우 “위탁기관”의 정보(기관명, 주소, 연락처, 사업자등록번호)를 “공단”과 협약 체결된 기관으로 제공할 수 있다.

동의함(     )    동의안함(     )

붙임 : 청렴실천 협약서(별지 제15호서식) 1부.

20  년       월       일

“공단”  근로복지공단           지역본부장   (서명 또는 인)

(주소 :                                 / Tel :            )

“위탁기관” 기관명:                    대표:             (서명 또는 인)

(주소 :                                / Tel :             )

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【별지 제15호서식】

청렴 실천 협약서

우리는 산재근로자의 사회복귀 및 직업복귀 촉진을 지원함에 있어서, 사회적 윤리기준에 입각하여 상호책무를 성실하게 이행하는 한편 두 기관의 윤리경영을 서로 지원함으로써 우리사회 전반에 청렴문화를 확산하고 정착시키는데 앞장서고자 다음의 사항들을 적극 실천하기로 한다.

하나. 우리는 법과 원칙의 철저한 준수 그리고 상호간 계약의 성실한 이행이야말로 부패방지의 바른 길이라 생각하며 언제 어디서든 이를 준수하고 이행하기 위하여 최선을 다한다.

하나. 우리는 작은 부패에도 관대하지 않을 것이며, 어떠한 경우에도 부정한 방법과 부패한 수단에 의존하여 자신이나 타인의 이익을 도모하지 않는다.

하나. 우리는 혈연․지연․학연을 배격하고 합리성․공정성을 기준으로 판단하고 행동할 것이며, 부정부패와 관련될 수 있는 촌지, 전별금, 떡값 등을 일체 주고받지 않음으로써 생활 속의 부패문화를 극복하여 청렴문화를 정착시키기 위하여 노력한다.

20    년     월     일

근로복지공단          지역본부(지사)장  (서명 또는 인)

기관명:               대표:             (서명 또는 인)

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【별지 제16호서식】
산 업 재 해 보 상 보 험
희망찾기프로그램 참가자 변경 신고서
※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당란에 기재해 주시기 바랍니다.
접수번호				접수일					처리기간 : 7일
신청자		위탁운영기관명							대표자명
		주 소 ☎ 전화
세부내역		프로그램 유형
		운영반명				당초 모집인원
		중도탈락인원				추가 모집인원
		변경사유
		금회 운영기간 : 20 . . . ~ 20 . . . ( 일), ( 분)
추가모집 대상자 명단
연번	이 름		생년월일		재해일		참가회차			비 고
1
2
3
4
5
6
7
8
첨부서류: 사회심리재활 프로그램 신청서(별지 제2호서식) 1부 위와 같이 대상자 변경 신고서를 제출합니다. 20 년 월 일 위탁운영기관명: (서명 또는 인)
<유의사항> 1. 참가자변경은 전체 운영회차의 50%이하 운영 이전까지만 가능하며 참가자변경신고서는 추가 모집기간 종료일의 다음날까지 관할지사로 제출하여야 합니다. 2. 추가 참가자의 척도검사는 프로그램운영에 지장을 초래하지 않도록 프로그램 개시 전에 실시하시기 바랍니다.
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

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【별지 제17호서식】
산 업 재 해 보 상 보 험
희망찾기프로그램 운영반별 세부([ ]최초, [ ]변경) 사업계획서
※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당란에 [✔]하고 기재하시기 바랍니다. 토탈서비스(http://total.kcomwel.or.kr)에서도 제출할 수 있습니다.
접수번호						접수일			처리기간 : 7일
신청자		기관명							대표자
		주 소 ☎ 전화
		프로그램 유형
		금회 운영기간 20 . . . ~ 20 . . . ( 일), ( 분)
		프로그램명
		운영반명						개시인원 명			운영횟수 /1주당
		운영장소					의료기관 장소제공 및 모집대행 여부 [ ]해당 [ ]비해당					의료기관 작성(서명)
주요 변경사항
진 행 일 정
회 기	일 시		목 표		주 제			진행자		장 소	준비물		비 고
1회차
2회차
3회차
4회차
5회차
6회차
7회차
8회차
예 산 내 역
예산항목				산출 근거							금 액
				합 계
인건비
홍보비
장소대여비
소모품비
참가자교통비
기 타
기대효과
첨부서류: 사회심리재활 프로그램 신청서(별지 제2호서식) 1부 위와 같이 운영반별 세부 사업계획서를 제출합니다. 20 년 월 일 위탁운영기관명 : (서명 또는 인)
<유의사항> 세부 사업계획서는 프로그램 개시일 7일 이전 까지 관할지사로 제출하여야 하며, 참가자 추가 또는 변경 시에는 별지 제16호서식의 참가자 변경신고서를 프로그램 실시일 다음날까지 관할지사로 제출하여야 합니다.
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

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【별지 제18호서식】
희망찾기프로그램 진행일지
운영반명		회차번호
일 시	20 년 월 일 ( ), : ~ :	장 소
참가자 수		불참자 수
수행인력
목 표
진행과정 및 관찰사항
준비과정
활동내역
전체 분위기 및 참가자
평가 및 향후 계획

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【별지 제19호서식】
산 업 재 해 보 상 보 험
희망찾기프로그램 제안서
※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.
접수번호		접수일		처리기간 : 없음
신청자	기 관 명
	주 소 ☎ 전화
	대표자		생년월일
	홈페이지		팩스번호
	[ ] 대학부설기관 [ ] 재활협회 [ ] 전문 상담센터(법인, 개인) [ ] 의료기관(법인, 개인) [ ] 사회복지법인 [ ] 사회복지관․장애인복지관 [ ] 기타( ) [ ] 사회적기업 ※해당 종류에 √ 및 O 표시(중복체크 가능)
프로그램 유형
운영 희망지역	[ ] 지역본부 및 지사 전체 [ ] 지역본부․지사 일부( 희망 지사명 작성 )
위와 같이 년도 산재근로자「희망찾기프로그램」을 제안합니다. ※ 첨부서류 1. 사업계획서 1부(별지 제20호서식) 2. 제안기관 현황표 1부(별지 제21호서식) 3. 기관증명서(법인설립허가증 등) 사본 1부 4. 사업자등록증(고유번호증) 사본 1부 5. 프로그램 진행자 자격증 사본 및 경력증명서 각 1부 6. 전년도 운영실적 증명서 1부 7. 제안내용을 담은 전자적 기록매체(cd 등) 1개(제안서 파일 이메일 제출 시 생략) 20 년 월 일 제안기관 : (서명 또는 인)
<유의사항> 1. 제안서는 운영을 희망하는 지역본부 별로 제출하여야 하며, 지역본부별로 협정을 체결하게 됩니다. 2. 사회적기업의 경우 선정 시 가점을 부여하고 있으니 해당하는 기관은 반드시 체크하시기 바랍니다. 3. 운영 희망지역에서 “지역본부․지사 일부”를 체크한 경우 해당하는 지사명을 모두 작성하시기 바랍니다 4. 제출된 제안서류는 반환하지 않습니다.
근로복지공단 지역본부장 귀하

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【별지 제20호서식】                                                                    (제1쪽)

희망찾기프로그램 사업계획서

1. 프로그램 명

ㅇ 프로그램 내용을 함축하여 한 문장으로 표현

2. 목적 및 목표

ㅇ 제안 프로그램이 추구하고자 하는 목적과 동 프로그램의 효과성 등을 기술

목적	목표	세부목표(필요시 기재)

3. 프로그램 운영

가. 프로그램의 추진방향

ㅇ 프로그램의 성격 및 수행에 있어서의 기준 제시

나. 프로그램의 내용과 방법

ㅇ 프로그램의 내용과 실시방법을 구체적으로 설명

ㅇ 운영반별 프로그램

회차	프로그램	내용 및 실시방법	강사명	비고
1회차
․ ․

다. 사업수행 인력 (프로그램 주진행자 등 투입가능한 인력 기재)

ㅇ 프로그램을 진행하는 주 진행자 등 기관에서 보유하고 있는 인력 중 동 사업에 투입 가능한 인력 풀(pool) 기재

성 명	소속부서 및 직위	프로그램내 전담업무	경 력(년)	자격증	연락처
홍길동	재활사업 팀장	주진행자	-00대학교 사회복지학과 졸업 -00복지관 팀장 경력 5년	상담심리사 1급

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【별지 제20호서식】                                                                    (제2쪽)

라. 참가자 모집 방법

ㅇ

마. 참가자 사후관리 방법

ㅇ

4. 효과성 평가방법․도구(척도)

5. 기대효과

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【별지 제21호서식】
희망찾기프로그램 운영 제안기관 현황표
기 관 명					대 표 자
예산현황	세 입				세 출
	항 목		20 년(결산)	20 년(예산)	항 목	20 년(결산)	20 년(예산)
	정부보조금				사무비
	법인보조금				재산조성비
	기타 후원금				사업비
	사업수입금				예비비
	기 타				기타비비
	합 계				합계
기관소개	(주요 사업내역 등을 포함한 기관 소개)
연 혁
직원 및 조직체계
포상 또는 제한조치 사항	포상 [ ] 있음 [ ] 없음	(세부 내역설명)
	제한조치 [ ] 있음 [ ] 없음	(세부 내역설명)
시설 등 현황
유사 프로그램 운영경력 (최근 2년이내)
<유의사항> 1. 포상내역에 대한 증빙자료가 있는 경우 첨부하여 주시기 바랍니다. 2. “제한조치”라 하면 “국가계약법시행령 제76조제1항”에 의해 제한조치를 받았거나 이에 준하는 경우를 말하며, 최근 2년 이내의 제한조치내역에 대하여 작성
※ 별지 사용 가능

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【별지 제22호서식】<개정 2019. 4. 11.>

희망찾기프로그램 위탁운영기관 점검표
점검일시	20 년 월 일, :		점검대상기간		20 년 월 일∼20 년 월 일
기 관 명								대표자
소 재 지
▣ 점검사항
운영반명				운영기간
위탁기관 담당자명				주진행자명
항 목		세 부 항 목				점 검 결 과 (부적정시 그 내용 등)
1. 운영 및 관리 적정성		① 운영장소 적정 여부				[ ]적정 [ ]부적정
		② 참가자 인원 범위 내 적정 운영 여부				[ ]적정 [ ]부적정
		③ 참가대상 및 프로그램 운영기간 준수 여부				[ ]적정 [ ]부적정
		④ 점검 등 요구에 성실히 응하는지 여부				[ ]적정 [ ]부적정
		⑤ 이용자 출석부 서명 및 기관 확인 적정 여부				[ ]적정 [ ]부적정
		⑥ 출석관리대장 비치 및 관리 적정 여부 (조퇴/결석 표시 등)				[ ]적정 [ ]부적정
		⑦ 수강현황 (현장 점검한 운영반)	① 신청인원						② 출석인원
			③ 결석인원						④ 추가인원
2. 개인정보 관리 적정성
3. 기타 지도·점검 사항
4. 애로 및 건의 사항
운영기관 확인자 직위 성명 (서명 또는 인)
▣ 종합 의견(조치내용 등)
<첨부서류> 출석부(또는 출석관리대장) 부 20 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사) 점검자 직급 성명 (서명 또는 인) 직급 성명 (서명 또는 인) 확인자 직급 성명 (서명 또는 인)

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【별지 제23호서식】<개정 2019. 12. 24.>
산 업 재 해 보 상 보 험
희망찾기프로그램 운영비용 청구서
※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당청란에 [✔]하고 기재하시기 바랍니다. 토탈서비스(http://total.kcomwel.or.kr)에서도 제출할 수 있습니다.
접수번호			접수일		처리기간 : 7일
신청자	위탁운영기관명				대표자
	주 소 ☎ 전화
	운영반명			운영번호
	운영장소			운영횟수 /1주당
	프로그램 유형
	프로그램명
	금회 운영기간 20 . . . ~ 20 . . . ( 일), ( 분)
정 산 내 역
실 시 인 원		( ) 명
산 출 내 역
신 청 금 액
입금 계좌번호		은행 :		예 금 주
첨부서류 : 1. 희망찾기프로그램 운영결과신고서 (별지 제24호서식) 1부. 2. 희망찾기프로그램 예산집행내역 (별지 제25호서식) 1부. 3. 희망찾기프로그램 교통비 청구 내역서(별지 제26호서식) 1부. 4. 희망찾기프로그램 출석관리대장 (별지 제27호서식) 1부. 5. 증빙서류 1부. 위와 같이 운영비용을 청구합니다. 20 년 월 일 위탁운영기관명 : (서명 또는 인)
<유의사항> 1. 운영비용 청구서는 운영반별 종료 후 20일 이내에 제출하여야하며, 계산서 및 영수증은 사본을 관할지사로 제출하여야 합니다. 2. 홍보비용을 운영반별로 구매한 경우 홍보비를 포함하여 운영비용을 청구하여야 하며, 여러 개 반의 홍보비를 일괄 구매한 경우에는 해당 운영반 종료 후 별지 제28서식의 홍보비용청구서를 관할 지역본부로 제출하여 일괄 구매한 홍보비를 별도로 지급 받으시기 바랍니다.
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제24호서식】                                                                    (제1쪽)

희망찾기프로그램

운 영 결 과 신 고 서

운영번호	※ 지사코드-운영년도4자리-집단번호
운영반명

1. 결과신고

가. 참가현황

당초 모집인원			50%이하 참가인원
추가 모집인원			1회이상 참가인원
평균 참가인원			60%이상 참가인원
회차당 참가인원	1회차 명	1회차 명		1회차 명		1회차 명
	1회차 명	1회차 명		1회차 명		1회차 명

(1) 대상자수 미달 또는 초과 사유

◦ 대상자수 미달(또는 초과) 원인

-

◦ 대상자수 미달(또는 초과) 향후 개선책

-

(2) 대상자 중 서비스 연계 사항(공단 재활프로그램 연계, 지역사회자원 연계 등)

◦ 연계대상자 수 :

◦ 연계대상자 별 연계프로그램 세부내역

-

나. 과정별 운영사항

(1) 회차별 진행일정

회 차	계획서상 진행일정	실제 진행 일정	변경사유
1회차
2회차

(2) 회차별 진행내용

회 차	계획서상 과정내용	실제 진행 내용	변경사유
1회차
2회차

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제24호서식】                                                                    (제2쪽)

다. 프로그램 진행(강사)인력

(1) 진행인력

계획서상 진행인력				실제 진행인력
성 명	주요역할	투입 시간	비 고	성 명	주요역할	투입 시간	비 고

3. 운영결과

(1) 참가자별 달성도

※ 평가도구(척도)명 :

연번	성명	생년월일	재해일	사전	사후	변동정도
합 계

(2) 결과분석

(3) 참가자모집 방법

(4) 향후 사후관리가 필요한 참가자 및 사후관리 계획

4. 활동사진

5. 종합의견 및 기타사항

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제25호서식】

희망찾기프로그램

예 산 집 행 내 역 서

운영번호	※ 지사코드-운영년도4자리-집단번호
의료기관(반)명

가. 프로그램 운영자

ㅇ 운영기관명 :

ㅇ 대  표  자 :

나. 예산집행 내역

(단위 : 원)

예산항목	필요 예산
	산출근거	금 액
	합계
인 건 비
홍 보 비
장소대여비
소모품비		- 교재․재료비 등 원 - 다과비 원
참가자 교통비
기 타

다. 증빙서류

※ 예산항목별로 증빙서류 첨부

- 최초 신청 시 사업자등록증, 계좌사본, 주 진행자 자격증 첨부

- 인건비 : 세금계산서(비영리기관의 경우 계산서)

- 홍보비 : 리플렛, 배너, 현수막 등 홍보물품 제작비 영수증, 수료품 영수증

- 장소대여비 : 입금증 사본 등

- 소모품비 : 다과비, 재료․교재비 영수증

- 참가자 교통비 : 희망찾기프로그램 교통비 청구 내역서(별지 제26호서식), 택시이용 시 영수증 또는
증빙자료

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제26호서식】
희망찾기프로그램 교 통 비 청 구 내 역 서
<운영반명: >
연번	참가자명	참가일자	청구금액	청구금액 세부내역	참가 당일 병원진료 유무	참가자 서명
1					(유[ ], 무[ ])
2					(유[ ], 무[ ])
3					(유[ ], 무[ ])
4					(유[ ], 무[ ])
5					(유[ ], 무[ ])
6					(유[ ], 무[ ])
7					(유[ ], 무[ ])
8					(유[ ], 무[ ])
9					(유[ ], 무[ ])
10					(유[ ], 무[ ])
11					(유[ ], 무[ ])
12					(유[ ], 무[ ])
13					(유[ ], 무[ ])
14					(유[ ], 무[ ])
15					(유[ ], 무[ ])

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제27호서식】
희망찾기프로그램 출석관리대장 운영반명 :
운영기간 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
번호	신규/추가	성명	구분	프로그램 운영일자								출석 일수	결석 일수	출석률 %
				1회차	2회차	3회차	4회차	5회차	6회차	7회차	8회차
진행자 확인
1	신규[ ] 추가[ ]		시작
			끝
2	신규[ ] 추가[ ]		시작
			끝
3	신규[ ] 추가[ ]		시작
			끝
4	신규[ ] 추가[ ]		시작
			끝
5	신규[ ] 추가[ ]		시작
			끝
6	신규[ ] 추가[ ]		시작
			끝
7	신규[ ] 추가[ ]		시작
			끝
8	신규[ ] 추가[ ]		시작
			끝
9	신규[ ] 추가[ ]		시작
			끝
10	신규[ ] 추가[ ]		시작
			끝
※ 진행자 확인에 진행자 자필서명, 출석일에 이용자가 자필서명(첫날의 서명을 변경하지 않도록 유의) ※ 위탁운영기관에서 중간에 퇴실하는 경우 “조퇴”, 결석일은 당일에 "결석"으로 표시 ※ 프로그램 진행 전에 “시작”에 서명하고, 프로그램이 종료된 이후 “끝”에 모두 서명 ※ 2회 “조퇴”는 1회 결석으로 간주됨을 유의
위탁운영기관명 (서명 또는 인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제28호서식】
희망찾기프로그램 홍보비용 청구서
※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당란에 기재하시기 바랍니다.
접수번호						접수일					처리기간 : 7일
신청자		위탁운영기관명									대표자명
		주 소							☎ 전화
홍보비 세부내역		관할지사명			운영반명		운영기간
							20 . . . ~ 20 . . . ( 일), ( 분)
							20 . . . ~ 20 . . . ( 일), ( 분)
							20 . . . ~ 20 . . . ( 일), ( 분)
							20 . . . ~ 20 . . . ( 일), ( 분)
							20 . . . ~ 20 . . . ( 일), ( 분)
							20 . . . ~ 20 . . . ( 일), ( 분)
							20 . . . ~ 20 . . . ( 일), ( 분)
							20 . . . ~ 20 . . . ( 일), ( 분)
정 산 내 역
산 출 내 역
신 청 금 액
입금 계좌번호			은행 :					예 금 주
첨부서류 : 1. 희망찾기프로그램 예산집행내역서 (별지 제25호서식) 1부. 2. 증빙서류 1부. 위와 같이 홍보비용을 청구합니다. 20 년 월 일 위탁운영기관명 : (서명 또는 인)
<유의사항> 1. 일괄 구매한 홍보비는 관할 지역본부로 청구하시기 바랍니다. 2. 홍보비 세부내역에 대하여 작성란이 부족한 경우 별첨자료로 제출하시기 바랍니다.
근로복지공단 지역본부장 귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제29호서식】                                                                    (제1쪽)

희망찾기프로그램 사업수행보고서

Ⅰ. 일반사항

1. 기관개요

사업수행 기관개요	기 관 명		대 표 자
	전 화		팩스
	홈페이지		설 립 일
	주 소	□□□□□
작 성 자	성 명		전 화
			이메일

2. 협정체결 내용

협정사업명
사업수행기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
유형별 운영반 수	사업계획서상
	실제진행상
인원 수	사업계획서상
	실제진행상
위탁운영한 지사현황	○○지역본부 개소		지사명
기타사항

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제29서식】                                                                      (제2쪽)

Ⅱ. 평가

1. 참가인원

(1) 참가자수

연번	소속기관	운영 반명	프로그램유형	반편성 인 원	회차별 참가인원			평균 출석률 (%)
					계획서 목표인원(ⓐ)	실 제 참가인원(ⓑ)	목표달성율 (ⓒ=ⓑ/ⓐ)
		1반
		2반 ：

(2) 결과분석

ㅇ

(3) 참가자의 유형

ㅇ 성 별

(단위 : 명, %)

구분	계	남성	여성
인원
비율

ㅇ 연령별

(단위 : 명, %)

구분	계	20세 미만	20세 이상 ～30세 미만	30세 이상 ～40세 미만	40세 이상 ～50세 미만	50세 이상 ～60세 미만	60세이상
인원
비율

ㅇ 재해부위별

(단위 : 명, %)

구분	계	눈	귀	코․입	두부	신경, 정신	흉복부장 기	척추장해	팔	다리
인원
비율

ㅇ 프로그램 유형

(단위 : 명, %)

구분	프로그램 유형	프로그램 유형	프로그램 유형
인원
비율

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제29호서식】                                                                    (제3쪽)

(4) 모집방법

ㅇ 모집방법

-

ㅇ 참가자 선정기준

-

2. 목표의 달성정도

(1) 참가자 선정의 적정성

연번	참가자명	생년월일	재해일	참가일	입통원상태 (개시일 시점)
1
：

ㅇ 결과분석

-

(2) 참가자별 효과성

ㅇ 참가자별 변화정도

연번	소속기관	운영반명	성 명	사전/사후측정 결과		변동정도
				프로그램 참가 전	프로그램 참가 후
		1반
		2반
		:

ㅇ 결과분석

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제29호서식】                                                                    (제4쪽)

ㅇ 서비스 연계사항

참가인원	총 명
사후관리	인원수	명
	명 단
	방 법
지역사회 자원 연계	인원수	명
	명 단
	내 용
공단 재활 서비스 연계	인원수	명
	명 단
	내 용
기타	인원수	명
	명 단
	내 용

※ 사후관리 및 서비스 연계 근거자료 별도 첨부

3. 프로그램 운영 현황

(1) 세부진행 사항(내용, 일정, 시간) 및 변동사항

연번	계획서상 세부진행 내용, 일정, 수행시간			실제진행 내용, 일정, 수행시간		변동사유
	소속기관	운영반명	운영기간	운영반명	실제 운영기간

(2) 사업수행 인력

ㅇ 전담인력 및 강사 현황

계획서상 진행인력							실제 진행인력
연번	성명	주요역할	투입시간	주요 이력사항	자격증	운영반수	성명	주요역할	투입시간	주요 이력사항	자격증	운영반수

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제29호서식】                                                                    (제5쪽)

Ⅲ. 사업의 종합평가

1. 현재까지의 성과(산재장해인의 문제해결에 기대한 바)

2. 문제점과 개선방안

3. 향후계획

4. 건의사항

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제30호서식】 <개정 2018. 12. 27.> (제1쪽)
사회적응프로그램 위탁운영 협정서
「산재근로자 사회심리재활지원규정」(이하 “규정”이라 한다)에 따라 근로복지공단 지역본부(지사)장(이하 “공단”이라 한다)과 위탁운영기관(이하 “위탁기관”이라 한다) 간에 다음과 같이 사회적응프로그램 위탁운영 협정을 체결한다.
ㅇ협 정 사 업 명
ㅇ사업수행기간	년 월 일 ～ 년 월 일
ㅇ지원 협정금액 (자부담 예산 제외)	연간 협정금액	회차	목표인원	협정금액		1인당 평균필요비용
	원	1회		원		원
		2회		원		원
		3회		원		원
		4회		원		원
ㅇ이용 대상 인원	연간： 명				1회당： 명
ㅇ수행횟수․기간	연간： 회, 일				1회당： 일 (합숙, 비합숙)
ㅇ자부담 예산	연간： 원				1회당평균： 원
제1조(협정의 목적) 본 협정은 “공단”으로부터 사회적응프로그램을 위탁받아 운영하는 “위탁기관”이 사업을 성실하게 수행하는데 필요한 사항을 규정하는 것을 목적으로 한다. 제2조(공익추구 등) “위탁기관”은 산재근로자를 위하여 공익추구의 원칙에서 사업을 추진하여야 하며, 영리적 목적이나 특정 이해집단의 목적에 이용될 수 있는 모든 활동을 배제한다. 제3조(사전 승인) “위탁기관”은 동 사업에 관하여 규정 제49조에 따라 매회 사업개시 7일전까지 세부사업계획승인 및 지원금지급신청서(규정 별지 제32호서식)를 “공단”에게 제출하여 사전 승인을 받은 후 사업을 수행하여야 한다. 제4조(지원금 지원과 회계) ① “공단”은 회차별 세부사업계획 및 지원금을 승인하는 경우 “위탁기관”에 해당 회차 지원금 승인액의 __% 범위내의 금액을 사전 지원한다. 사전 지원금액은 모집된 인원에 대하여만 지급하고 운영일수의 50% 이내에 추가 모집하는 경우는 회차별 정산시 지급한다. ② 회차별 지원금 정산시 미지원액이 있으면 “공단”은 그 잔액을 지급하고, 반환할 금액이 있는 경우에는 “위탁기관”은 그 금액을 “공단”에게 반환하여야 한다. ③ “위탁기관”은 지원금의 관리․지출과 정산을 위하여 별도의 통장개설 및 회계장부를 작성․관리 하여야 한다. ④ 지원금의 집행은 집행액이 3만원 이상 인 경우 반드시 법인카드 결제 또는 은행 계좌입금하여야 한다.

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제30호서식】                                                                     (제2쪽)

제5조(이용자 실비 지급) ① “위탁기관”은 이용자에게 공단에서 정한 출석에 따른 교통비(실비)와 식대를 지급하여야 한다. 다만, “위탁기관”이 교통수단을 제공하거나 식사를 제공하는 경우에는 그렇지 않다.

② 위 제1항에 따라 이용자에게 교통비와 식대를 지급한 경우에는 반드시 영수증을 받아야 한다.

제6조(사업수행 및 변경) ① “위탁기관”은 본 협정, 사업계획 및 운영반별 세부사업계획에 따라 사업을 성실히 수행하여야 하며 지원되는 지원금은 다른 용도로 사용하지 못한다. 다만, 승인받은 지원금 예산을 변경하고자 할 경우에는 “공단”의 사전 승인을 받아야 하며, “공단”이 승인하지 아니한 “위탁기관”의 예산집행은 “위탁기관”의 자부담으로 본다.

② “위탁기관”은 사업을 시행하지 않거나 다른 목적으로 변경하는 경우 즉시 “공단”에게 신고하고, 지원금을 반환하여야 한다.

③ “위탁기관”은 모집인원이 6명 미만인 경우에는 해당 프로그램 개시일을 유보하여 참가자 추가모집 후 개시하거나 운영시기를 변경하여 프로그램을 운영하여야 한다.

④ 프로그램 개시후 운영반별 이용자가 목표인원에 미달하거나 결원이 발생할 경우 프로그램 개시일로부터 운영일수의 50% 이내에 신규 또는 대체인원을 모집할 수 있으며, 대체 모집된 자는 포기자의 포기일 다음날부터 참가할 수 있다. 이 경우 사업수행자는 참가자변경신고서(별지 제31호서식)를 추가모집기간 종료일 다음날까지 공단에 제출하여야 한다.

제7조(결과신고 등) ① “위탁기관”은 매회 사업종료 후 20일 이내에 사업운영결과신고서(별지 제39호서식)와 지원금정산신고서(별지 제40호서식)에 예산집행내역서 증빙서류를 첨부하여 “공단”에게 제출하여야 한다.

② “위탁기관”은 당해연도 10월말까지 운영이 완료된 운영반에 대하여 별지 제43호서식의 사업수행보고서를 익월 20일까지 “공단”에게 제출하여야 한다.

제8조(정산방법) ① 지원금의 정산은 확정된 운영반별 총집행금액(십원 미만 절사한다)을 지급한다. 다만, 정산된 총집행금액은 협정금액을 초과할 수 없다.

② 교육인원 산정 시 제6조제3항에 따라 신규 모집된 자는 프로그램 개시일부터, 대체된 자는 포기자와 동일인으로 본다.

제9조(출결관리) “위탁기관”은 “공단”이 지정한 출석관리대장을 비치하여 이용자에 대한 매 교육일의 출결관리를 하고 해당 운영반의 정산자료로 제출하여야 한다.

제10조(협정금액의 조정) “위탁기관”은 협정체결(지원금 완불 포함) 이후라도 협정금액이 과다하게 책정되었음이 발견되어 “공단”으로부터 감액 또는 반환 요구가 있을 때에는 이의없이 이를 수락하여야 한다.

제11조(협정의 이행확인) ① “위탁기관”은 협정된 사업에 대하여 “공단”의 지도감독을 받아야 하며, 사업이행에 대한 “공단”의 중간점검, 수시․최종사업평가에 성실히 응하여야 한다.

② “공단”은 사업내용 및 지원금 지도감독, 점검, 평가 등을 위하여 “위탁기관”에게 필요한 질문, 신고 및 관계서류의 제출을 요구할 수 있으며, 이에 불응하는 경우 협정해지, 지원금 지원 정지 등 필요한 조치를 취할 수 있다.

제12조(협정의 해지) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 “공단”은 서면에 의하여 이 협정을 해지할 수 있다.

1. “위탁기관”이 정당한 사유 없이 프로그램 운영 및 제공을 개시 하지 않거나 프로그램 진행상황 관리감독 중 프로그램 내용이 부적절하거나 진행자의 자질부족 등의 사유로 프로그램 변경 및 진행자 교체요구에 응하지 않을 때

2. “위탁기관”이 “공단”에게 제출한 서류에 중대한 거짓 내용이 있을 경우

3. “위탁기관”이 사업 또는 사업운영 중 취득한 정보를 다른 목적으로 사용하여 위법행위가 발생하였을 경우

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제30호서식】                                                                     (제3쪽)

4. “위탁기관”이 신고의무 불이행, 지도감독 방해 등 협정내용을 위반한 경우

5. “위탁기관”이 “공단”이 요구하는 응모자격에 결격사유에 해당하는 경우

제13조(지원금의 반환) ① “공단”은 제53조에 의하여 협정을 해지하는 경우에는 “위탁기관”에 대한 추가 지원금의 지급을 중단하며, 차후 “공단”이 행정절차를 통해 지원금의 반환을 결정한 때에는 “위탁기관”은 즉시 지원금을 “공단”에게 반환하여야 한다.

② “위탁기관”의 사정에 의한 협정 해지시 “위탁기관”은 “공단”에게 지원받은 지원금 잔액을 정산하여 반환하여야 한다.

③ “위탁기관”은 과오지급된 금액은 반환하여야  한다.

④ “공단”은 “위탁기관”에 지급할 지원금이 있는 경우 반환하는 금액과 상계 처리할 수 있다.

제14조(사업평가) 근로복지공단 본부는 수시평가, 사업수행보고서 등을 근거로 연간 종합평가를  실시한 후 우수한 경우 표창과 다음년도 프로그램 심사에서 우선권을 부여할 수 있으며, 참여율 저조 등부진한 경우 다음년도 프로그램 응모제한 등 필요한 제재조치를 취할 수 있다.

제15조(기타) ① 본 협정에 명시되지 않은 사항에 대해서는 “공단”과 “위탁기관”의 합의에 의해 결정한다.

② 이 협정에 관한 분쟁은 “공단”의 소재지를 관할하는 법원에서 행한다.

③ 본 협정은 쌍방이 합의 서명한 날로부터 효력이 발생하며, 본 협정을 증명하기 위하여 “공단”과 “위탁기관”은 본 협정서를 각각 1통씩 보관한다.

④ “위탁기관”은 “공단”의 토탈서비스를 이용하여 신청, 청구를 하거나 이를 대행하는 때에는 그 원본을 5년간 보관하고, “공단”의 요청이 있을 경우 이를 제출하여야 한다.

제16조(비용부담 금지) “위탁기관”은 이용대상 근로자에게 사회적응프로그램 운영과 관련된 비용을 부담하게 해서는 안된다.

제17조(책임관계) ① 사업수행기간 중 “위탁기관”의 고의 또는 과실에 의한 시설물의 설치관리상의 하자 등으로 이용자에게 발생된 사고에 대하여는 “위탁기관”이 책임을 부담한다.

② 프로그램 운영계약기간 중 “위탁기관”의 귀책사유에 따른 계약해지로 ‘공단’의 정상적인 사업운영에 차질이 초래될 경우 ‘공단’은 ‘위탁기관’에게 책임관계를 물어 협정내용 위약금(정상적 운영 시 지급될 인건비의 20% 해당액)을 부과할 수 있고 ‘위탁기관’은 이를 부담하기로 한다.

제18조(위탁운영기관 정보 수집 및 이용) “공단”은 업무효율성 제고 등을 위하여 필요한 경우 “위탁기관”의 정보(기관명, 주소, 연락처, 사업자등록번호)를 “공단”과 협약 체결된 기관으로 제공할 수 있다.

동의함(     )    동의안함(     )

붙임 : 청렴실천 협약서(별지 제15호서식) 1부.

20   년       월       일

“공단” 근로복지공단    지역본부장 :                    (서명 또는 인)

(주소 :                                       / Tel :                 )

“위탁기관” 기관명:                     대표:               (서명 또는 인)

(주소 :                                       / Tel :                 )

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제31호서식】
산 업 재 해 보 상 보 험
사회적응프로그램 참가자 변경신고서 (20 년도 제 차)
접수번호	접수일	처리기간 : 7일
신청자	기관명	대표자
주 소 ☎ 휴대전화
사업명	FAX
운영기간 20 . . . ～ 20 . . .( 일)
추가모집기간(운영일수 50%) 20 . . . ～ 20 . . .( 일)
대상자 변동내역
목 표 인 원	명
당초모집인원	명	중도포기인원	명
추가모집인원	명(신규 명, 대체자 명)
최종운영인원	명
대 상 자 명 단
연번	성 명	생년월일	재해일	장해등급	장해 부위	주 소	연락처	개시일	종료일	모집구분
위와 같이 이용대상자 명단을 변경 신고합니다. 년 월 일 위탁기관명: (서명 또는 인)
<유의사항> 1. 대상자는 중도포기자를 포함하여 모두 기재하며, “모집구분” 란은 당초 모집된 자는 “기존”, 모집인원 부족 시 모집 된 자는 “신규”, 중도포기에 따른 대체 모집된 자는 “대체”로 표기(명단별지 사용가능)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제32호서식】<개정 2019. 12. 24.>
산 업 재 해 보 상 보 험
사회적응프로그램 세부([ ]최초, [ ]변경) 사업계획승인 및 지원금 지급신청서 (20 년도 제 차)
접수번호		접수일			처리기간 : 7일
신청자	분 류 번 호			프로그램 유형
	프로그램운영자		대 표 자
	사 업 명
	금회운영기간 20 . . . ～ 20 . . . ( 일), 시간, (합숙, 비합숙)
	지 원 금 연간협정금액 원		전회까지 지원금 지급금액(누계) 원
	금회 지원금신청액 총 액 : 원 ( )% : 원		1 인당 평균필요비용 원
	입금계좌번호 은행 :		예 금 주
	수 혜 인 원		수 행 장 소
	작 성 자		전 화 번 호
붙임 사회적응프로그램 운영반별 세부사업계획서 1부(별지 제33호서식) 위와 같이 세부사업계획승인 및 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

.

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제33호서식】

사 회 적 응 프 로 그 램

운 영 반 별 세 부 사 업 계 획 서

(20    년도  제   차)

1. 세부과정내용

세 부 과 정	내 용	시간(H)	강사 및 진행자명 (소속/직위 및 자격사항)	비 고 (합숙/비합숙)

2. 일자별 시간표

일 자 시 간	1일차 ( 월 일)	2일차 ( 월 일)	3일차 ( 월 일)	...일차 ( 월 일)

3. 대상자 명단․연락처

연번	성 명	생년 월일	재해일	장해 등급	장해 부위	주 소	연락처	비 고

4. 예산내역

(단위 : 원, %)

과 목 명		소요 예산		예산조달 계획
항	목	산출근거	금 액	지원금액	구성비	자부담	구성비
회 차 계					100		100
인건비	소 계
사업비	소 계
기 타	소 계

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제34호서식】
산 업 재 해 보 상 보 험
사회적응프로그램 제안서
접수번호		접수일		처리기간 : 없음
신청자	기관명			대표자
	주 소 ☎ 전화
	홈페이지		팩스번호
	사 업 명		산재보험가입번호
	운영횟수( 회)		1회운영기간( 개월)
	대상인원(1회 명)		총대상인원 ( 명)
	예산 : 총액( 원), 신청예산( 원), 자부담( 원)
	운영소재지 시(도) 구(시,군)
	프로그램 유형
	제안기관 주체(※해당 종류에 √표시) 〔 〕사회복지법인 〔 〕사회복지관 〔 〕장애인복지관 〔 〕법인(학교법인, 사단법인, 재단법인, 기타) 〔 〕종합병원급 이상의 병원 〔 〕사업장 〔 〕기타( ) ※사회적 기업에 해당하는 경우 √표시 〔 〕
위와 같이 년도 산재근로자 사회적응프로그램을 제안합니다. ※ 첨부서류 1. 사회적응프로그램 사업개요서(별지 제35호서식) 1부 2. 사회적응프로그램 사업계획서(별지 제36호서식) 1부 3. 사회적응프로그램 제안기관 현황표(별지 제37호서식) 1부 4. 법인인감증명서 1부 5. 법인설립허가증 등 기관증명서 1부 6. 사업자등록증(고유번호증) 1부 7. 제안 신청서를 담은 전자적 기록매체(CD 등) 1개 20 년 월 일 제안기관 대표자: (서명 또는 인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제35호서식】
사회적응프로그램 사업개요서
신청자	기관명			대표자
	사업명			프로그램 유형
사업목표	1. 2. 3.
수행과정	- 수 행 시기 : 월 ~ 월 - 1회 수행기간 : 개월, - 1주 수행일 : 일 - 1일 수행시간 : 시간
사업내용 요 약	※ 프로그램 대상과 수행횟수․시간, 세부과정별로 실시할 내용과 방법 등을 표현
평가방법․ 도구(척도)
기대효과
소 요 예 산	총 액( 원)	신청금액( 원)			자부담( 원)
운영횟수	총 ( 회)	1회 대상인원( 명)			총 대상인원( 명)
1인 교육시간	시간	1인1시간당비용			(신청금액만으로 계산) 원
1회 필요예산	신청금액( 원)		자 부 담( 원)
1인당평균 필요비용	신청금액( 원)		자 부 담( 원)
운영지역	시(도) 구(군,시)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제36호서식】                                                                     (제1쪽)

사회적응프로그램 사업계획서

1. 프로그램 명

◦ 프로그램 내용을 함축하여 한 문장으로 표현

2. 목적 및 목표

◦ 제안 프로그램이 추구하고자 하는 목적과 동 프로그램이 산재근로자에 대한 효과성, 취업확대 가능성 등을 기술

목적	목표	세부목표(필요시 기재)

3. 프로그램 대상

가. 대상자의 문제점 및 욕구

◦ 제안 프로그램의 대상자가 현재 직면하고 있는 문제점과 욕구에 대해 구체적으로 기술

나. 대상자의 선정방법

◦ 제안 프로그램을 통해 직․간접적으로 혜택을 받게 되는 대상자의 모집․선정방법

다. 대상자의 유형별 인원현황

◦ 클라이언트 수를 산출하기 위해 일반/위기/표적대상, 클라이언트수로 구분, 실인원을 추정하여 기입합니다(자료 인용시 객관적인 근거자료 사용).

대상구분	서비스대상자 산출근거	단위수(명)
1)일반대상
2)위기대상
3)표적대상
4)실인원수 (서비스대상자수)

4. 프로그램 내용

가. 프로그램의 추진방향

◦ 프로그램의 성격 및 수행에 있어서의 기준 제시

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(제2쪽)

나. 프로그램의 내용과 방법

◦ 1회 프로그램의 내용과 실시방법을 구체적으로 설명

※ 1회(또는 회차)란 일정 대상인원에 대하여 운영 개시일부터 마지막 날까지의 과정을 말하며, 2회차는 1회와 동일한 프로그램을 2번째로 운영하는 경우입니다.

ㅇ 1회 세부 프로그램을 누락없이 아래 표로 반드시 별도 작성(강사 미확보시 강사명 공란)

(세부)목표	프로그램	내용 및 실시방법	강사명	1회 운영시간	실시 장소	비고
1회차 총 시간

ㅇ 평가지표 및 평가도구

(세부)목표	목표에 대한 평가방법 (평가지표 및 평가도구)

다. 사업수행 인력(프로그램 주담당자와 수퍼바이저만 기재)

ㅇ 투입되는 소속 전담직원 또는 보조인력(행정인력)

성 명	부서․직위	프로그램내 전담 업무명	1회차당 할당시간	경 력(년)	자격증
홍길동	재활사업 팀장	프로그램 전체 진행	12일	-00대학교 사회복지학과 졸업 -00복지관 팀장 경력 5년	사회복지사 1급

ㅇ 세부 프로그램을 직접 강의 또는 지도하는 강사인력

- 수행할 세부프로그램을 누락없이 기록하고 강사 인적사항 등을 기록(강사 미확보시 성명 등 공란)

세부 프로그램	1회 시간	성 명	주된 소속 및 직위	경 력(년)	자격증	연락처

라. 사업수행 장소, 시설, 도구 및 장비

ㅇ 프로그램을 수행할 장소의 위치와 크기(단위는 평수 또는 ㎡로 표기), 이용시설․도구․장비 등에 따라 세부 프로그램명을 기재하고, 필요시 해당 증거서류와 사진을 제출한다.

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(제3쪽)

마. 수행 횟수․기간 및 시간표 작성

ㅇ 프로그램을 수행하는 횟수 및 각 회차별 기간을 기재한다.

- 1회의 수행(교육)기간, 1주간의 수행(교육)일수, 1일의 수행(교육)시간

ㅇ 수행 시간표

구분		요일 시간	월	화	수	목	금	토	일
회차	주차
1운영반	1주차	10:00~10:50	과 정 명
			강 사 명
		11:00~12:00

※ 주기적인 일정이 아닌 과정은 주간시간을 알기 쉽게 별도의 표로 작성

바. 월별사업 계획

◦ 운영반별로 프로그램 준비부터 지원기간(자체평가시점 포함)이 끝나는 시점까지 세부 사업명 또는 내용을 기술하고 →로 추진계획을 기입한다.

운영반	월 별 세부 프로그램명	년												비고
		1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월

5. 필요예산(사업에 직접 투입되는 비용만 기재)

◦ 제안 프로그램에 직접적으로 필요한 총지출 항목을 기재하되 프로그램의 성격에 맞추어 인건비, 사업비 등 주요 항목별로 지원금액과 자부담 금액을 나누어 각각 산출내역과 필요금액을 기재한다(자부담은 지원비 통장에 입금하여 사용하는 금액만 인정).

◦ 항목별 필요예산은 구체적으로 어떠한 내역으로 예산이 필요한지를 단가금액에 수량, 인원수, 건수, 일수, 횟수 등을 곱하여 금액을 산출한다.

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(제4쪽)

(단위 : 원)

과 목 명		필요 예산		예산조달 계획
항	목	산출근거	계	신청금액	비율(%)	자부담	비율(%)
운영반 계
인건비	소 계
사업비	소 계
기 타	소 계

※ 건물의 임차료 및 년․월세 등과 시설․장비․비품 등의 자산구입비 및 감가상각비 등은 지원하지 아니 하며, 예산은 프로그램에 따라 2차 심사시 조정될 수 있으나 예산확정 후 계획서상 신청금액의 초과지출금은 지원하지 아니 할 수 있으므로 정확히 작성하여야 함.

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제37호서식】
사회적응프로그램 제안기관 현황표
기 관 명					대 표 자
설립연도					총 이용자수
예 산 현 황	세 입					세 출
	항 목		20 년(결산)	20 년(예산)		항 목		20 년(결산)	20 년(예산)
	정부보조금					사무비
	법인보조금					재산조성비
	기타후원금					사업비
	사업수입금					예비비
	기 타					기타비
	외부지원금					외부지원사업비
	계			100%		계			100%
연 혁
시설 및 장비현황
직원 및 조직체계
포상 또는 제한조치 사항	포상 〔 〕 있음 〔 〕 없음	(세부 내역설명)
	제한조치 〔 〕 있음 〔 〕 없음	(세부 내역설명)
기존 운영 프로그램 현황 (최근 2년이내)
첨부서류명	1. 법인설립허가증 등 기관증명서 사본 2. 사업자등록증(고유번호증) 사본 3. 프로그램 전담자 자격증 사본 4. 시설 및 장비 증명서류 사본 5. 기타( )
<유의사항> 1. 포상내역에 대한 증빙자료가 있는 경우 첨부하여 주시기 바랍니다. 2. “제한조치”라 하면 “국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제76조제1항”에 의해 제한조치를 받았거나 이에 준 하는 경우를 말하며, 최근 2년 이내의 제한조치내역에 대하여 작성
※ 별지 사용 가능

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제38호서식】<개정 2019. 4. 11.>

사회적응프로그램 위탁운영기관 점검표
점검일시	20 년 월 일, :			점검대상기간		20 년 월 일∼20 년 월 일
기 관 명								대표자
소 재 지
▣ 점검사항
프로그램명			( )회차,				세부과정명
수혜대상자			승인인원 명, 출석 명, 결석 명
항 목			세 부 항 목		점 검 결 과 (부적정시 그 내용 등)
1. 운영 및 관리 적정성			① 제안서와 프로그램 진행장소 일치 및 적정 여부		[ ]적정 [ ]부적정
			② 프로그램 운영시간 준수 여부		[ ]적정 [ ]부적정
			③ 제안서와 프로그램 내용 일치 여부		[ ]적정 [ ]부적정
			④ 제안서의 강사 일치 여부		[ ]적정 [ ]부적정
			⑤ 교재 사용여부 및 교재 적정 여부		[ ]적정 [ ]부적정
			⑥ 이용자 출석부 서명 및 기관 확인 적정 여부		[ ]적정 [ ]부적정
			⑦ 출석관리대장 비치 및 관리 적정 여부		[ ]적정 [ ]부적정
2. 개인정보 관리 적정성
3. 기타 지도·점검 사항
4. 애로 및 건의 사항
운영기관 확인자 직위 성명 (서명 또는 인)
▣ 종합 의견(조치내용 등)
<첨부서류> 출석부(또는 출석관리대장) 부 20 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사) 점검자 직급 성명 (서명 또는 인) 직급 성명 (서명 또는 인) 확인자 직급 성명 (서명 또는 인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제39호서식】<개정 2019. 12. 24.>                                               (제1쪽)

사회적응프로그램 운영결과신고서

(20     년도  제   차)

1. 일반사항

프로그램 위탁운영기관 개요	기 관 명		대 표 자
	전 화		팩스
	홈페이지		설 립 일
	주 소	□□□-□□□
사 업 명
금회운영기간	20 . . . ～ 20 . . .
담 당 자	성 명		전 화
			E-mail

2. 결과신고

가. 대상자

(1) 대상자수

과 정 명	금 회 인 원			누 계 인 원
	계 획 서 목표인원	실 제 참가인원	목표달성률 (%)	계 획 서 목표인원	실 제 참가인원	목표달성률 (%)

※ 목표달성률(%) = 실제 참가인원÷계획서상 목표인원×100

(2) 대상자수 미달(또는 초과) 사유

◦ 대상자수 미달(또는 초과) 원인

◦ 대상자수 미달(또는 초과) 향후 개선책

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(제2쪽)

(3) 대상자의 유형 및 선정기준

(4) 대상자 명단․연락처

대 상 자 명 단
연번	성 명	주민번호	장해등급	장해부위	주 소	연락처	개시일	종료일	모집구분

※ 대상자는 중도포기자를 포함하여 모두 기재하며, “모집구분”란은 당초 모집된 자는 “기존”, 모집인원 부족시 모집된 자는 “신규”, 중도포기에 따른 대체 모집된 자는 “대체”로 표기

(5) 대상자의 만족도 수준/변화 정도

나. 과정별 운영사항

(1) 과정별 진행일정

과 정 명	계획서상 진행일정	실제 진행 일정	변동정도

(2) 과정별 진행내용

과 정 명	계획서상 과정내용	실제 진행 내용	변동정도

(3) 일정/내용 변동의 원인

다. 프로그램 진행(강사)인력

(1) 진행인력

계획서상 진행인력					실제 진행인력
성 명	주요역할	투입시간	전문성 정 도	역할수행의 적절성	성 명	투입시간	전문성 정 도	역할수행의 적절성

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(제3쪽)

라. 사업평가

(1) 참가자별 달성도

※ 평가도구(척도)명 :

연번	성명	생년월일	재해일	사전	사후	변동정도
합 계

(2) 평가결과

마. 예산집행내역

(단위 : 원, %)

과 목 명		지원예산				자부담 예산
항	목	예산액	집행액	집행율	집행액 구성비	예산액	집행액	집행율	집행액 구성비
운영반 계					100.0				100.0
인건비	소 계
사업비	소 계
기타	소 계

3. 기타 사항 및 의견

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제40호서식】
산 업 재 해 보 상 보 험
사회적응프로그램 지원금 정산신고서 (20 년도 제 차)
접수번호			접수일			처리기간 : 7일
신청자	분 류 번 호				프로그램 유형
	프로그램운영자				대 표 자
	사 업 명
	금회운영기간 20 . . . ～ 20 . . . ( 일), 시간, (합숙, 비합숙)
	지원금 연간협정금액( 원)			전회까지 지원금정산액누계( 원)
	금회 지원금 지급액 총 액 : 원 ( )% : 원			1 인당 평균필요비용( 원)
정 산 내 역
실 시 인 원		( ) 명
산 출 내 역		실시인원( 명)×1인당평균집행비용( 원) = ( )원 금회 지원금 지원액( %) 기준 ( )원 (초과 / 미달)
추가지급금액					반 환 금 액
입금 계좌번호		은행 :			예 금 주
작 성 자					전 화 번 호
첨부자료: 1. 사회적응프로그램 예산집행내역서(별지 제41호서식) 1부. 2. 사회적응프로그램 출석관리대장(별지 제42호서식) 1부. 3. 증빙서류 1부. 위와 같이 지원금 정산을 신고합니다. 20 년 월 일 신 고 자 : (서명 또는 인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제41호서식】

사회적응프로그램

예 산 집 행 내 역 서

가. 프로그램 운영자

ㅇ 운영기관명 :

ㅇ 대  표  자 :

나. 예산총괄

구 분	지원예산	자부담예산	구성비(%)
			지원예산	자부담
금 회 예 산 액	원	원
집 행 액	원	원
차 액	원	원

다. 예산집행 내역

(단위 : 원, %)

과 목 명		지원예산				자부담 예산
항	목	예산액	집행액	집행률	집행액 구성비	예산액	집행액	집행률	집행액 구성비
운영반 계					100.0				100.0
인건비	소 계
사업비	소 계
기타	소 계

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제42호서식】
사회적응프로그램 출석관리대장
운영반( ) 운영기간 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 운영일수( )일
번호	성명	프로그램 운영일자																		출석 일수	결석 일수	출석률%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
※ 출석일에 이용자가 자필서명. 첫날의 서명을 변경하지 않도록 유의 ※ 위탁운영기관에서는 휴강일 또는 공휴일은 "휴강" 또는 "공휴"로, 결석일은 당일에 "결석"으로 표시
위탁운영기관 : (서명 또는 인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제43호서식】                                                                    (제1쪽)

사회적응프로그램

사 업 수 행 보 고 서

Ⅰ. 일반사항

1. 기관개요

사업수행 기관개요	기 관 명		대 표 자
	전 화		팩스
	홈페이지		설 립 일
	주 소	□□□-□□□
작 성 자	성 명		전 화
			E-mail

2. 협정체결내용

ㅇ 협정사업명
ㅇ 사업수행기간	총기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일
	운영반별기간 : 총 ( ) 회 1차 년 월 일 ~ 년 월 일 2차 년 월 일 ~ 년 월 일 · ·
ㅇ 지원금 협정금액	연간 협정금액	1회당 협정금액	1인당 소요비용	1인당 1시간당 비용
	원	원	원	원
ㅇ 이용인원	연 간 : 명		1회당 : 명
ㅇ 수행일수 및 시간	연 간 : 일(실제 프로그램 수행일수만 기재), 시간
	1회당 : 일(실제 프로그램 수행일수만 기재), 시간
	1주당 : 일		1일당 : 시간

Ⅱ. 평가

1. 참여인원

(1) 참가자수

운영반	계 획 서 연간목표 인 원	운영반별 참여인원			평균출석률 (%)
		계 획 서 목표인원(ⓐ)	실 제 참여인원(ⓑ)	목표달성률 (ⓒ=ⓑ/ⓐ)
계
1회 2회 ：

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(제2쪽)

(2) 참가자수 미달 사유

(3) 참가자의 유형

ㅇ 성 별

구분	계	남성	여성
대상자(명)
비율(%)

ㅇ 연령별

구분	계	20세 미만	20세 이상 ~30세 미만	30세 이상 ~40세 미만	40세 이상 ~50세 미만	50세 이상 ~60세 미만	60세 이상
대상자(명)
비율(%)

ㅇ 장해(요양)별

구분	계	요양종결자
		장해 1급~3급	4~7급	8~10급	11급~14급
대상자(명)
비율(%)

ㅇ 장해부위별

구분	계	눈	귀	코․입	두부	신경, 정신	흉복부장 기	척추장해	팔	다리
대상자(명)
비율(%)

(4) 모집방법

ㅇ 모집방법

ㅇ 참가자 선정기준

2. 목표의 달성정도

(1) 사업목적 및 하위목표 / 달성정도

구분	사업계획서상	실제진행상 변경사항	달성정도 (%로 기재)	평가도구 및 기준
전체 사업목적
하위목표 1 하위목표 2 ：

ㅇ 분석방법 및 산출근거(간단․명료하게 기술)

- 관련자료 있을시 별도 첨부

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(제3쪽)

(2) 세부사업계획별 목표달성도

과 정 명	세부프로그램 내용	만족도 수준	평가도구 및 기준
계
과정명 1 과정명 2 ：

ㅇ 분석방법 및 산출근거(간단․명료하게 기술)

- 관련자료 있을시 별도 첨부

(3) 참가자별 구체적 목표달성도

성명	생년월일	재해일	변화정도
			프로그램 참가 전	프로그램 참가 후

ㅇ 참가자별 변화정도

ㅇ 분석방법 및 산출근거(간단․명료하게 기술)

- 관련자료 있을시 별도 첨부

ㅇ 참가자의 만족도 달성 정도

과 정 명	세부프로그램 내용	만족도 수준	만족도 분석 방법
계
과정명 1 과정명 2 ：

ㅇ 분석방법 및 산출근거

- 관련자료 있을시 별도 첨부

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(제4쪽)

ㅇ 서비스 연계사항

참여인원	총 명
사후관리	인원수	명
	명 단
	방 법
지역사회 자원 연계	인원수	명
	명 단
	내 용
기관 내 서비스 연계	인원수	명
	명 단
	내 용
기타	인원수	명
	명 단
	내 용

※ 사후관리 및 서비스 연계 근거자료 별도 첨부

3. 프로그램 운영 현황

(1) 세부진행 사항(내용, 일정, 시간) 및 변동사항

과 정 명	계획서상 세부진행 내용, 일정, 수행시간			실제진행 내용, 일정, 수행시간			변동사유
	내용	일정	수행시간	내용	일정	수행시간

※ 운영반별 진행과정이 다른 경우 운영반별로 구분하여 기재하고, 실시 과정은 모두 기재

(2) 사업수행 인력

ㅇ 전담인력 및 강사 현황

과 정 명	계획서상 사업수행 인력			실제진행상 사업수행 인력			변동사유
	성명	전담인력 /내부강사 /외부강사	소속 및 직 책	성명	전담인력 /내부강사 /외부강사	소속 및 직 책

※ 운영반별 강사내역이 다른 경우 운영반별로 구분하여 기재하고, 수행인력은 모두 기재

ㅇ 사업수행 인력 이력 및 자격취득 사항

과정명	성명	주요 이력사항	자격취득사항

※ 이력, 자격증 사본 첨부(경력 및 자격 인정할 수 있는 서류가 있을 경우 포함)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(제5쪽)

(3) 과정별 시설 및 기자재 활용현황

과 정 명	강의실 장소	교육시 활용 기계/기구	활용 재료	활용 교재	활용 편의시설

(4) 프로그램 운영상의 문제점 및 개선방안

과 정 명	문제점	개선방안	비 고

4. 예산과 집행

(1) 예산 및 집행 결과

ㅇ 항목별

항 목		지원신청내역 ※ 조정금액으로 기재			자부담편성내역 ※ 조정금액으로 기재
		예산금액	집행액	집행율(%)	예산금액	집행액	집행율(%)
인건비
	소 계
사업비
	소 계
기 타
	소 계
총 계

ㅇ 총괄(신청금액)

(단위 : 원)

회차	협정금액	집행액 (A+B)	지원액 (A)	자부담액 (B)
계

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(제6쪽)

Ⅲ. 사업의 종합평가

1. 현재까지의 성과(산재장해인의 문제해결에 기대한 바)

2. 문제점과 개선방안

3. 향후활동계획

4. 건의사항

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제44호서식】<개정 2018. 12. 27., 2019. 4. 11., 2019. 12. 24.>

산업재해보상보험

재활스포츠지원신청서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간 : 7일

산재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

주 소

☎

직업복귀 희망여부

[   ] 원직장 복귀 희망        [   ] 재취업 희망

재활

스포츠

희망기관

기관명

소재지

☎

신청종목

일반재활

스포츠

[  ] 헬스   [  ] 수영    [  ] 요가   [  ] 아쿠아로빅   [  ] 에어로빅

[  ]탁구    [  ]필라테스    [  ]패키지 프로그램(피트니스 멤버십 서비스)

특수재활

스포츠

※ 특수재활스포츠는 통원요양 중인 사람으로 향후 장해가 남을 것으로 예상되는 사람에게 지원 가능하며, 의료기관내 스포츠기관에서만 운영합니다.

[   ] 수중재활        [   ] 척추재활        [  ] 재활운동

신청기간

.      .      . ∼          .       .      .

수강비용

총             원

※ 첨부서류: 추천소견서(요양중인자만 해당)

- 다만, 일반재활스포츠 지원 신청한 자 중 진료계획서에 재활스포츠 지원이 필요하다는 주치의 소견이 있는 경우이거나 공단 자문의사가 재활스포츠 지원이 필요하다고 인정하는 경우 추천소견서 생략 가능

위와 같이 재활스포츠 지원을 신청합니다.

년       월       일             신청인                     (서명 또는 인)

재활스포츠 지원을 위한 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

재활스포츠 지원을 위하여 귀하의 소중한 개인정보를 수집·이용하고자 하오니, 아래의 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집․이용 내역(필수사항)

항 목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호	재활스포츠 지원 안내	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수항목 동의를 거부할 경우 재활스포츠 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

필수항목에 대한 개인정보 수집․이용에 동의하십니까?  ( [   ] 예     [   ] 아니오 )

□ 개인정보 제3자 제공 내역(필수사항)

제공받는 기관	제공 목적	제공하는 항목	보유기간
재활스포츠 희망기관	재활스포츠 이용	성명, 주소, 생년월일, 성별, 전화번호	3년

※ 위의 개인정보를 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 재활스포츠 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?  ( [   ] 예     [   ] 아니오 )

년       월       일          성명                     (서명)

확인서

○ 재활스포츠를 수강할 수 없거나 변경해야 할 경우에는 공단 및 재활스포츠기관에 즉시 알려야 합니다.

○ 부득이 재활스포츠 수강 중의 사고나 상병악화 등이 발생한 경우에는 본인의 책임입니다.

위 내용을 충분히 숙지하였음을 확인합니다.

확인자(신청인)                   (서명 또는 인)

근로복지공단      지역본부(지사)장 귀하

자문의사 소견

년       월       일         자문의사명                   (서명 또는 인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제45호서식】<개정 2018. 12. 27., 2019. 12. 24.>
추천 소견서
재해자명					생년월일		-	재해일	년 월 일
상 병 명
종결 예정시기	[ ] 3개월이내
치료종결 후 장해가 남을 것으로 예상되는지 여부						[ ] 예 [ ] 아니오
상병경과 및 현 상병상태
재활스포츠 소견	재활스포츠 추천 소견
	추천운동종목 (1~2종목 선택)			[ ] 헬스 [ ] 수영 [ ] 요가 [ ] 아쿠아로빅 [ ] 에어로빅 [ ]탁구 [ ] 필라테스 [ ]기타( )
				[ ] 수중재활 [ ] 척추재활 [ ] 재활운동
				※ 타 의료기관내 재활스포츠시설에 대하여 추천을 할 경우 추천기관의 스포츠시설 장비내역을 확인 후 추천함
위 산재근로자를 재활스포츠 지원대상자로 추천합니다 20 년 월 일 의료기관 지정번호 명칭 ☎ 소재지 의료기관장 (서명 또는 인) 담당의사 면허번호 제 호 성명 (서명 또는 인)
스포츠기관 체력측정 결과 (※특수재활스포츠인 경우만 작성)		20 년 월 일 스포츠기관명 운동처방사 (서명 또는 인)
사전 체력측정결과 (※특수재활스포츠인 경우만 작성)		측정값
		측정값 세부설명

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제46호서식】<개정 2019. 12. 24.>

산 업 재 해 보 상 보 험

재활스포츠지원 (〔  〕변경(직권〔  〕) )신청서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간 : 7일

공 통

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

(재)요양종결일

년

월

일

주 소

☎ 휴대전화

변  경  전

재활스포츠

기 관 명

지원종목

활동기간

20  년   월   일 ~ 20  년   월   일

변경사유

변경 희망

재활스포츠

기 관 명

희망종목

잔여기간

(         )개월

개시예정일

20   년    월     일

직권변경

사유

※ 첨부서류 : 1. 변경사유 증빙서 1부(변경신청의 경우)

2. 출석관리대장 사본 1부(별지 제58호서식)

위와 같이 재활스포츠의 지원을 변경 신청합니다.

20   년      월      일

신 청 자                   (서명 또는 인)

상병명

장해등급       급    호

공단 자문의 소견

(종목 변경 시)

20   년     월     일   자문의                 (서명 또는 인)

근로복지공단         지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(수강생용) 받는사람 귀하 주 소 (우편번호)
【별지 제47호서식】<개정 2019. 12. 24.> [문서번호 재활보상 - ]
재활스포츠지원 통지서(〔 〕최초 〔 〕변경 )
성 명		생년월일		성별
주 소		연 락 처
귀하께서 제출하신 근로복지공단 재활스포츠지원결과를 아래와 같이 알려드립니다. ○ 결정내용 : - 불승인 사유 : ① 스포츠기관명 : ② 소 재 지 : ③ 지원종목 : ④ 지원기간 : 20 년 월 일 ～ 20 년 월 일 ⑤ 수강출석일수 : 1주 일(회), 1월 일(회) ⑥ 수강비용 : 총 원 (본인부담비용 : 원) ※ 지원 중 아래 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 중도탈락 처리되어 지원이 중지되며, 지원금이 환수될 수 있음을 알려드립니다. 1. 스포츠 시설의 대리이용 등 부정 사실이 발견된 경우 2. 스포츠활동을 포기한 경우 3. 특별한 사유 없이 출석률이 100분의 50미만인 경우(피트니스 멤버십 서비스를 이용하는 경우에는 기본으로 제공되는 패스의 이용률이 50퍼센트 미만인 경우) 4. 재활스포츠 종목을 임의로 변경한 경우(피트니스 멤버십 서비스를 이용하는 경우에는 해당없음) 5. 스포츠 활동 중 재요양, 부상, 그 밖에 건강 악화 등 신변상 사유로 2개월을 초과하여 재활스포츠를 일시 중지하여야 할 경우
20 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 (인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(스포츠기관용) 받는사람 귀하 주 소 (우편번호)
【별지 제48호서식】<개정 2019. 12. 24.> [문서번호 재활보상 - ]
재활스포츠 위탁 지원자(수강생) 통지서
스포츠기관명					대 표 자
소 재 지					전화번호
귀 기관에 위탁 의뢰하는 재활스포츠 지원사업 지원자(수강생)를 아래와 같이 알려드립니다.
스포츠종목	지원자 (수강생) 성 명		생년월일 (성별)	주 소		수강기간		비용 내역
				전화번호				월 이용료	내역
			( )			~
			( )			~
			( )			~
※ 지원자가 아래 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 근로복지공단에 통보하여 주시기 바랍니다. 1. 스포츠시설의 대리이용 등 부정사실이 발견된 경우 2. 스포츠 활동을 포기한 경우 3. 특별한 사유 없이 출석률이 100분의 50미만인 경우(피트니스 멤버십 서비스를 이용하는 경우에는 기본으로 제공되는 패스의 이용률이 50퍼센트 미만인 경우) 4. 재활스포츠 종목을 임의로 변경한 경우(피트니스 멤버십 서비스를 이용하는 경우에는 해당없음)
20 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 (인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(수강생용) 받는사람 귀하 주 소 (우편번호)
【별지 제49호서식】 [문서번호 재활보상 - ]
재활스포츠지원(〔 〕중도탈락〔 〕선발취소) 통지서
성명				생년월일
주소				연락처
스포츠기관명				지원종목
스포츠기관주소				연락처
■ 결정사항 ① 재활스포츠지원 중지 : 〔 〕중도탈락 〔 〕선발취소 ② 중지사유 : ③ 지원중지일자 : 20 . . . ※ 지원 중 아래 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 재활스포츠지원 대상에서 중도탈락 처리 됩니다. 1. 스포츠 시설의 대리이용 등 부정 사실이 발견된 경우 2. 스포츠활동을 포기한 경우 3. 특별한 사유 없이 출석률이 100분의 50미만인 경우(피트니스 멤버십 서비스를 이용하는 경우에는 기본으로 제공되는 패스의 이용률이 50퍼센트 미만인 경우) 4. 재활스포츠 종목을 임의로 변경한 경우(피트니스 멤버십 서비스를 이용하는 경우에는 해당없음) 5. 스포츠 활동 중 재요양, 부상, 그 밖에 건강 악화 등 신변상 사유로 2개월을 초과하여 재활스포츠를 일시 중지하여야할 경우
위와 같이 재활스포츠지원에서		┏〔 〕중도탈락┓ ┃ ┃ ┗〔 〕선발취소┛	되었음을 알려드립니다.
20 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 (인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(스포츠기관용) 받는사람 귀하 주 소 (우편번호)
【별지 제50호서식】 [문서번호 재활보상 - ]
재활스포츠지원(〔 〕중도탈락〔 〕선발취소) 통지서
성명				생년월일
주소				연락처
스포츠기관명				지원종목
스포츠기관주소				연락처
■ 결정사항 ① 재활스포츠지원 중지 : 〔 〕중도탈락 〔 〕선발취소 ② 중지사유 : ③ 지원중지일자 : 20 . . . ※ 지원 중 아래 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 재활스포츠지원 대상에서 중도탈락 처리 됩니다. 1. 스포츠 시설의 대리이용 등 부정 사실이 발견된 경우 2. 스포츠활동을 포기한 경우 3. 특별한 사유 없이 출석률이 100분의 50미만인 경우(피트니스 멤버십 서비스를 이용하는 경우에는 기본으로 제공되는 패스의 이용률이 50퍼센트 미만인 경우) 4. 재활스포츠 종목을 임의로 변경한 경우(피트니스 멤버십 서비스를 이용하는 경우에는 해당없음) 5. 스포츠 활동 중 재요양, 부상, 그 밖에 건강 악화 등 신변상 사유로 2개월을 초과하여 재활스포츠를 일시 중지하여야할 경우
위와 같이 재활스포츠지원에서		┏〔 〕중도탈락┓ ┃ ┃ ┗〔 〕선발취소┛	되었음을 알려드립니다.
20 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 (인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제51호서식】 [문서번호 재활보상 - ]
재활스포츠기관 실태조사표
기 관 명					대 표 자
소 재 지	□□□□□
법인번호					사업자등록번호
등록기관 (허가․신고)					등 록 일	년 월 일
전화번호					팩스번호
스포츠비용 수령계좌	금융기관명				예금주	계좌번호
체육시설신고필증	〔 〕있음 〔 〕없음				없음에 체크한 경우 사유
스포츠종목					장애인 할인	〔 〕있음 〔 〕없음
강사현황	자격증명		인원	계	담당자 명
			명		출결관리 방식	〔 〕종이 〔 〕전자 〔 〕전용카드
			명		라커룸 대여비용	〔 〕유 〔 〕무, 원
			명		운동복 대여비용	〔 〕유 〔 〕무, 원
주요 시설장비	수영장	〔 〕수영장 풀 수 ( 개 ) 〔 〕( 유 ․ 무, 원) 〔 〕수영장 레인 수 ( 레인) 〔 〕 물 깊이 ( 미터) 〔 〕 기타 ( )
	헬스 등 기타 종목
참고사항
면 담 자	직위 : 성명 : (서명)
첨부서류 1. 사업자등록증(공통) 2. 체육시설신고필증(해당기관) 3. 자격증 사본(해당기관) 4. 통장사본(공통) 5. 기타 : 위와 같이 재활스포츠기관의 실태를 조사하였습니다. 20 년 월 일 소 속 : 조 사 자 : (서명 또는 인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제52호서식】 (제1쪽)
재활스포츠지원 협정서
산재근로자 재활스포츠지원사업을 함에 있어 근로복지공단 지역본부(지사)장을 “공단”으로 하고 아래 스포츠기관대표자를 “위탁기관”로 하여 다음과 같이 협정한다.
	스포츠기관명			소 재 지
	대표자 성명			생년월일	-
제1조 “공단”은 “위탁기관”에게 별도 통지한 산재근로자(이하 “수강생”이라한다.)가 “위탁기관”의 시설에서 재활스포츠를 수강(또는 시설이용)하도록 위탁하며, 재활스포츠 종목별 수강(이용)기간과 비용 기준은 붙임과 같이 하며, “위탁기관”은 종목별 비용을 변경하고자 할 경우 변경 적용하는 날의 1개월전에 “공단”에게 알린다. 제2조 “위탁기관”은 재활스포츠지원사업의 내용을 이해하고, 제1조에 의한 수강생의 수상부위에 대한 운동범위 및 가용능력이 향상되도록 적절한 스포츠지도에 성실의무를 다하여야 하며, 수강생이 중도에 포기하지 않도록 노력하여야 한다. 제3조 ① “공단”의 수강생이 “위탁기관”의 스포츠시설을 이용할 경우 “위탁기관”은 “공단”의 수강생 인원에 대하여 제1조의 기준에 의한 지원금을 매월 “공단”에게 청구한다. ② “위탁기관”이 지원금을 청구할 때에는 “공단”이 정하거나 인정한 출석관리대장 사본 등을 첨부하여야 한다. 단, “공단”이 제공한 출결관리시스템을 활용하는 “위탁기관”이 직권지급에 동의하는 경우에는 “위탁기관”의 청구 없이 “공단”이 직권으로 지원금을 지급할 수 있다. - 직권지급 동의여부 : 동의함 ( ), 동의안함 ( ) ③ “공단”은 제1항의 규정에 의해 청구된 지원금을 “위탁기관”이 희망하는 금융기관 계좌로 지급한다. ④ “위탁기관”은 과오지급된 금액은 반환하여야 한다. ⑤ “공단”은 “위탁기관”에 지급할 지원금이 있는 경우 반환하는 금액과 상계 처리할 수 있다. 제4조 ① “위탁기관”은 “공단”의 수강생에 대하여 출․결석 사항을 정확히 확인, 관리하여야 한다. ② “위탁기관”은 “공단”의 수강생이 스포츠시설의 대리이용, 스포츠활동 포기, 출석률 월100분의 50 미만(피트니스 멤버십 서비스를 이용하는 경우에는 기본으로 제공되는 패스의 이용률이 50퍼센트 미만인 경우), 스포츠종목 임의 변경(피트니스 멤버십 서비스를 이용하는 경우에는 해당 없음), 스포츠 활동 중 재해발생 등에 대하여 “공단”에게 그 사실을 알린다. ③ “위탁기관”은 스포츠기관명 변경, 대표자변경, 사업자등록변경, 협정금액 변경, 주소변경, 연락처 변경 등 변경사항 등에 대하여 “공단”에게 별지 제54호서식의 재활스포츠기관(지정, 변경)신청서로 변경 신고하여야 한다. ④ 협정금액 변경신청 시 변경된 협정금액은 변경일 이후 최초 선발된 수강생의 개시일을 기준으로 적용한다.

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제52호서식】                                                                     (제2쪽)

제5조 ①  “공단”은 “위탁기관”이 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 이 협정을 해지할 수 있으며, 이 경우 10일 이상의 기간을 정하여 의견진술의 기회를 주어야한다.

1. 협정사항을 위반한 경우

2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 청구한 경우

3. 재활스포츠를 실시할 능력이 없다고 인정되는 경우

4. 그 밖에 재활스포츠기관으로 부적합하다고 인정되는 경우

② 의견진술은 서면이나 구술로 할 수 있으며 지정된 기일까지 의견진술이 없는 때에는 이견이 없는 것으로 본다.

제6조 본 협정을 해지하거나 “공단”의 수강생 또는 “위탁기관”의 귀책사유로 기지급된 지원금을 환수 하여야 하는 경우 선 지급된 금액은 다음의 기준에 의하여 정산한다. 반환하는 금액은 고지일로부터 30일 이내에 “공단”이 지정하는 금융기관 계좌에 입금한다.

① “위탁기관”의 귀책사유로 반환하는 경우

- 당월 개시일 이전 : 지급금액 전액 반환

- 당월 개시일 이후 : 지원 중지일까지의 이용일수에 해당하는 금액 공제 후 전액 반환

② “공단”의 수강생의 귀책사유로 반환하는 경우

- 당월 개시일 이전 : 지급금액의 100분의 10을 공제 후 반환

- 당월 개시일 이후

∙ 당월 이용실적이 없는 경우 : “공단”의 수강생이 “공단”, “위탁기관”에게 포기의사를 알린 날 또는 안 날까지의 이용일수에 해당하는 금액과 지급 비용의 100분의 10을 공제한 후 잔액을 반환

∙ 당월 이용실적이 있는 경우 : 반환하지 아니함.

제7조 이 협정의 효력은 “공단”외에 근로복지공단의 모든 소속기관에 효력을 미치고, 효력기간은   20  .   .   . ~ 20   .   .   . 까지 이며, “공단” 또는 “위탁기관”의 협정 해지의사가 없을 경우 효력기간은 자동 갱신된다.

제8조 이 협정의 해석에 관하여 쌍방간 이견이 있을 때에는 “공단”과 “위탁기관”이 합리적 의견을 종합하되, 의견이 서로 상이할 경우 관련법에 따른다.

제9조 이 협정의 체결을 증명하기 위하여 협정서 2통을 작성 쌍방이 서명 날인하고 각각 1통씩 보관한다.

【 부칙 】

제10조 “공단”은 업무효율성 제고 등을 위하여 필요한 경우 “위탁기관”의 정보(기관명, 주소, 연락처, 사업자등록번호)를 “공단”과 협약 체결된 기관으로 제공할 수 있다.

동의함 (     )    동의안함 (     )

붙임  1. 재활스포츠 종목•기간 및 비용 내역(별지 제53호서식) 1부

2. 청렴실천 협약서(별지 제15호서식) 1부.

20   년      월      일

근로복지공단               지역본부(지사)장   (서명 또는 인)

스포츠기관                                     (서명 또는 인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제53호서식】
재활스포츠 종목․수강기간 및 비용 내역
연번	구분 (일반/특수)	스포츠 종목	수강기간 (횟수)	재활스포츠 비용 기준				비 고
				수강비	라커룸비	운동복비	체력측정비
1			( )회/주	월 원	월 원	월 원	1회 원
			( )회/월
2			( )회/주	월 원	월 원	월 원	1회 원
			( )회/월
3			( )회/주	월 원	월 원	월 원	1회 원
			( )회/월
4			( )회/주	월 원	월 원	월 원	1회 원
			( )회/월
5			( )회/주	월 원	월 원	월 원	1회 원
			( )회/월
6			( )회/주	월 원	월 원	월 원	1회 원
			( )회/월
7			( )회/주	월 원	월 원	월 원	1회 원
			( )회/월
8			( )회/주	월 원	월 원	월 원	1회 원
			( )회/월
9			( )회/주	월 원	월 원	월 원	1회 원
			( )회/월
10			( )회/주	월 원	월 원	월 원	1회 원
			( )회/월

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제54호서식】
산 업 재 해 보 상 보 험
재활스포츠기관 (〔 〕지정 〔 〕변경) 신청서
※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.
접수번호				접수일			처리기간 : 15일(지정), 5일(변경)
공 통	성 명				생년월일
	주 소 ☎ 전화
	기관명					종목
	사업자등록번호					법인등록번호
변 경 사 항			변 경 전			변 경 후
스포츠기관 명칭
스포츠기관 소재지
대표자 (법인인 경우 에 한함)		성 명
		생년월일
사업자등록번호
약정금액
변 경 사 유
※ 첨부서류 1. 재활스포츠시설 개요서(별지 제55호서식, 해당기관) 2. 재활스포츠장비현황(별지 제56호서식, 해당기관) 3. 사업자등록증 사본 1부(공통) 4. 스포츠비용 증빙자료 1부(공통) 5. 통장사본 1부(공통) 6. 체육시설신고필증 사본 1부(해당기관) 7. 전문인력 자격증 사본 1부(해당기관) 8. 그 밖에 변경사항을 확인할 수 있는 서류(변경) 근로복지공단 재활스포츠기관으로 지정받고자 신청(변경사항을 신고)합니다. 년 월 일 스포츠기관명 (서명 또는 인)
<유의사항> 1. 의료기관내 재활스포츠기관의 경우에만 “재활스포츠기관 지정 신청서”를 관할지사로 제출 합니다. 2. 재활스포츠기관 변경 신청은 대표자, 사업자등록번호, 법인번호, 주소 등이 변경되었으나 동일한 스포츠 기관으로 볼 수 있을 경우 변경신청이 가능합니다. 예를 들어 대표자와 사업자등록이 모두 변경되어 동일한 스포츠기관으로 볼 수 없을 경우에는 변경신청이 아닌 신규 신청을 하여야 합니다.
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제55호서식】
재활스포츠시설 개요서
재활스포츠 기관명			사업자등록번호				-			-
구 분	우편번호	소 재 지 (주소)	전화번호
재활스포츠기관	□□□□□
개설자 (대표자)	□□□□□
재활스포츠비용 수령금융기관	금융기관명	예금주	계좌번호
시 설 현 황
구분	허가 (신고) 사항	사무실	운동시설
인 원 현 황 총 명
연번	자격증명	인원	연번	자격증명	인원	연번	자격증명	인원
1	운동처방사	명	11	경기지도사	명	21		명
2	생활체육지도사	명	12		명	22		명
3	헬스지도사	명	13		명	23		명
4	트레이너 연수자	명	14		명	24		명
5	물리치료사	명	15		명	25		명
6	자이로트레이너	명	16		명	26		명
7	스포츠마사지	명	17		명	27		명
8	공인선수트레이너	명	18		명	28		명
9	작업치료사	명	19		명	29		명
10	수영강사	명	20		명	30		명
연번	성명	생년월일	자격번호	자격증명	입사일자	비 고
1
2
3
4
5
6
7
8
재활스포츠시설 개요서를 작성․제출합니다. 년 월 일 재활스포츠기관명 (서명 또는 인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제56호서식】
재 활 스 포 츠 장 비 현 황
[단위 : 대(개)]
연번	장비명	수량	연번	장비명	수량
1	싸이스백스		32	체성분검사기
2	메덱스		33	근력측정장비
3	슬링		34	고유수용성 측정장비
4	투구		35	척추심부근육 측정 및 운동기기
5	런닝머신		36	발목 발란스기구
6	싸이클		37	트렘블린
7	네오피지오볼		38	스텝퍼
8	빌란스보드		39	스톨바
9	필라테스		40	상지 운동기기
10	자이르트닉		41	체간회전 운동기기
11	등속성측정머신		42	척추 운동기기
12	등속성장비		43	복근운동기기
13	트레드일		44	발목 운동기기
14	암아르고미타		45	아령세트
15	스쿼트머신		46	운동용 볼
16	트렘풀린장볼		47
17	레그프레스		48
18	튜빙		49
19	테라밴드		50
20	빌란스패드		51
21	폼롤러		52
22	매디스볼		53
23	짐볼		54
24	워킹트렉션		55
25	바이오덱스		56
26	에어머신		57
27	다리유연성 운동기기		58
28	USK 종합 운동기기		59
29	Pulley 종합 운동기기		60
30	대둔근 운동기기		61
31	하지 운동기기		62

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【별지 제57호서식】<개정 2018. 12. 27., 2019. 4. 11.>

재활스포츠기관 점검표
점검일시	20 년 월 일, :			점검대상기간		20 년 월 일∼20 년 월 일
기 관 명								대표자
소 재 지
▣ 점검사항(타 소속기관 수강생 포함 점검)
항 목		세 부 항 목			점 검 결 과 (부적정시 그 내용 등)
1. 운영 및 관리 적정성		① 협정비용 변경 시 1개월 전에 통지 적정 여부			[ ]적정 [ ]부적정
		② 포기 및 종목 변경 시 공단 통지 적정 여부			[ ]적정 [ ]부적정
		③ 출석률(패스 이용률) 월 50%미만 시 공단 통지 적정 여부			[ ]적정 [ ]부적정
		④ 스포츠 비용 적정 청구 여부			[ ]적정 [ ]부적정
		⑤ 이용자 출석부 서명 및 기관 확인 적정 여부(전자출결시 제외)			[ ]적정 [ ]부적정
		⑥ 출석관리대장 관리 적정 여부 (휴강일, 공휴일, 결석일 표시 등)			[ ]적정 [ ]부적정
2. 변경사항		수강생 종목 변경여부	[ ]유 [ ]무		수강생명				변경 종목		⇒
			[ ]유 [ ]무		수강생명				변경 종목		⇒
		수강 비용 변경여부	[ ]유 [ ]무		종 목				변경 금액		⇒
			[ ]유 [ ]무		종 목				변경 금액		⇒
		기타 변동 사항
3. 개인정보 관리 적정성
4. 기타 지도· 점검 사항
5. 애로 및 건의사항
운영기관 확인자 직위 성명 (서명 또는 인)
▣ 종합 의견(조치내용 등)
<첨부서류> 출석부(또는 출석관리대장) 부 20 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사) 점검자 직급 성명 (서명 또는 인) 직급 성명 (서명 또는 인) 확인자 직급 성명 (서명 또는 인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제58호서식】
출 석 관 리 대 장
기 간 : 20 년 월 일 ∼ 20 년 월 일 기 관 명 : 수강생 성명 :
일 자	수강생 (서 명)	스포츠기관 (강사서명)	일 자	수강생 (서 명)	스포츠기관 (강사서명)	일 자	수강생 (서 명)		스포츠기관 (강사서명)
1일			11일			21일
2일			12일			22일
3일			13일			23일
4일			14일			24일
5일			15일			25일
6일			16일			26일
7일			17일			27일
8일			18일			28일
9일			19일			29일
10일			20일			30일
※ 수강생은 반드시 자필서명 ※ 휴강일 및 공휴일은 ‘휴강’ 또는 ‘공휴일’로 표시 결석일은 ‘결석’으로 표시						31일
						총수강일수(A)		( )일
						실제출석일수 (B)		( )일
						출석률(B/A)		( )%
재활스포츠 기관 (서명 또는 인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제59호서식】
산 업 재 해 보 상 보 험
재활스포츠 지원금 청구서
접수번호				접수일				처리기간 : 7일
기 관 명						대 표 자
주 소 ☎ 전화
은 행 명						예 금 주
계좌번호						청구금액
※ 청구내역
수강종목	수강생명		생년월일		수강기간		수강비용		출석률(%)	청구금액	비 고
사후체력 측정결과			측정값
			측정값 세부설명
※ 첨부서류: 출석관리대장 사본 1부(별지 제58호서식) 위와 같이 지원금을 청구합니다. 년 월 일 청구자 스포츠기관 (서명 또는 인)
<유의사항> 1. 사후 체력측정결과는 의료기관내 재활스포츠 지원금 청구 시에만 작성합니다. 2. 일반 재활스포츠지원금은 최초 분은 스포츠 개시일 전일까지 선 지급하며 2회분부터는 전월 출석률이 50%이상인 경우 관할지사로 지원금 청구 시 개시일 전일까지 매월 선 지급합니다. 단, 의료기관내 재활스포츠지원금(특수재활스포츠)의 경우 지원 종료 후 출석률이 70%이상인지 여부에 따라 정산지급 합니다. 3. 재활스포츠 전용카드를 통한 출결관리시스템이 구축되어 있는 스포츠기관이 동의하는 경우 스포츠기관의 청구 없이 공단에서 직권 자동지급이 가능합니다.
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제60호서식】삭제 <2019. 12. 24.>

【별지 제61호서식】

산 업 재 해 보 상 보 험

취미활동반 개설신고서

접수번호

접수일

처리기간 : 7일

의료기관

의료기관명

주 소

☎ 전화

대표자

생년월일

년

월

일

취미활동반명

개설일자

개설인원수

월평균

요양환자 수

(  ①  )월

(  ②  )월

(  ③  )월

평균

(①+②+③) / 3

담당자확인란

첨부서류  1. 취미활동반 운영계약서(별지 제62호서식) 2부

2. 취미활동반 운영현황(별지 제63호서식) 1부

위와 같이 신고합니다.

년      월       일

의료기관명                                  (서명 또는 인)

<유의사항>

1. 진폐증 등 진행성 질병으로 입원요양 중인 산재근로자가 있는 의료기관이 취미활동반을 개설하고자       하는 경우에는 개설하고자 하는 달의 직전 3개월간 월평균 입원환자수가 10명 이상 인 경우에         한해서 취미활동반 개설신고를 할 수 있다.

2. 굵은선 “담당자확인란”은 지역본부 및 지사의 담당자가 월평균 요양환자 수 10명 이상 확인 후 서명

근로복지공단         지역본부(지사) 귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제62호서식】                                                                     (제1쪽)

취미활동반 운영계약서

1. 계약담당자 : 근로복지공단         지역본부(지사)장

2. 의 료 기 관 :

취미활동반지원사업 (이하 “사업”이라 한다)에 관하여 계약담당자를 “공단”으로 하고

을(를) “위탁기관”으로 하여 다음 사항을 계약한다.

제1조 ① “위탁기관”은 “공단”이 정한 산재근로자 사회심리재활지원규정(이하 “규정”이라 한다)에 따라  진폐증 등 진행성 질병으로 입원요양을 받고 있는 환자를 대상으로 취미활동반을 운영한다.

② 이 계약은 계약서가 “위탁기관”에게 도달한 때에 그 효력이 발생한다.

제2조 “위탁기관”은 취미활동반 개설․운영과 관련하여 필요한 비용 등을 우선 부담하여야 하며, “공단”은 그 비용 중 재료비, 강사료, 다과비, 그 밖의 운영비를 취미활동반 참가자 1인당 월 5만원의 범위에서 지원한다. 단, 강사료는 1인당 월 5만원의 지원한도에 포함하지 않고, 별도로 지급할 수 있다.

제3조 ① “위탁기관”은 사업에 관하여 규정 및 이 계약서에 정한 바에 의하여 권리와 의무를 가진다.

② “공단”은 “위탁기관”의 권리를 부당하게 침해하지 아니하며 “위탁기관”은 취미활동반 지원 대상 의료기관으로서의 의무를 성실하게 이행한다.

제4조 “공단”이 이 계약 체결 후 규정을 변경하는 경우에는 그 내용을 지체없이 “위탁기관”에게 통보하여야 한다.

제5조 ① “공단”이 “위탁기관”에게 지급한 지원금의 전부 또는 일부가 “위탁기관”의 허위 기타 부정한 방법에 의하거나, 착오에 의하여 과오 지급된 경우에는 “위탁기관”은 당해 과오지급액을 “공단”에 반환하여야 한다.

② “공단”은 “위탁기관”에 지급할 지원금이 있는 경우 반환하는 금액과 상계 처리할 수 있다.

제6조 “위탁기관”은 취미활동반의 운영을 중단 또는 폐지한 경우 지체없이 “공단”에게 신고하여야 한다.

제7조 ① “위탁기관”이 지원금을 지급받고자 하는 경우에는 “공단”에게 취미활동반 운영 지원금지급 신청을 하여야 한다.

② 제1항에 따른 지원금 지급신청은 월 단위로 하여야 하며, 신청일이 속하는 달의 전월까지 발생한 비용에 대하여 신청할 수 있다.

③ “공단”은 “위탁기관”의 청구에 의하여 지원금을 지급하되 “위탁기관”의 금융기관계좌에 입금한다.

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(제2쪽)

제8조 ① “공단”은 “위탁기관”이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 있는 경우 계약을 해지할 수 있다.

1. 법 제43조 제3항에 의하여 지정이 취소된 경우

2. 제87조의 규정에 의한 취미활동반 운영중단․폐지신고가 있는 경우

3. 3개월간 취미활동반 운영실적이 없는 경우

4. 그 밖에 소속기관장이 취미활동반을 운영할 능력이 없다고 인정하는 경우

② 제1항의 규정에 따른 계약해지는 해당 취미활동반에 대한 계약에 한한다. 다만, “공단”이 제1항 제1호의 사유로 계약을 해지하는 경우에는 “위탁기관”과 체결한 계약 전부를 해지할 수 있다.

③ “공단”은 제1항의 규정에 따라 계약을 해지하고자 하는 경우에는 “위탁기관”에게 계약해지의 뜻을 통지하여야 하며, 제1항제3호 및 제4호의 사유로 계약을 해지하고자 하는 경우에는 10일 이상의 기한을 주어 “위탁기관”에게 소명기회를 부여하여야 한다.

④ 계약해지의 효력은 계약해지통지서가 “위탁기관”에 도달한 때부터 발생한다.

제9조 “공단”은 예산부족 그 밖의 부득이한 사정으로 지원을 중단하거나 지원범위를 축소하기로 결정한 때에는 그 지원중단 또는 축소 예정일 14일전까지 “위탁기관”에게 통지하여야 한다. 이 경우 “공단”은 지원중단 또는 축소 예정일 이전의 기간에 지급사유가 발생한 지원금은 이를 지급하여야 한다.

제10조 “위탁기관”이 계약을 해지하고자 하는 경우에는 해지하고자 하는 날의 14일전 까지 그 뜻을 “공단”에게 통보하여야 한다.

제11조 이 계약의 해석에 이의가 있을 때에는 “공단”의 해석에 따른다.

제12조 이 계약에 정하지 아니한 사항은 규정에 따르고, 규정이 없는 경우에는 일반 민사상의 법령 및 관례에 의한다.

제13조 이 계약서의 체결을 증명하기 위하여 이 증서 2통을 작성하여 쌍방이 서명․날인하고 “공단”과 “위탁기관”이 각각 1통씩 보관한다.

붙임 : 청렴실천 협약서(별지 제15호서식) 1부.

20     년      월      일

근로복지공단         지역본부(지사)장   (서명 또는 인)

의료기관                                 (서명 또는 인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제63호서식】
취미활동반 운영현황 (제출년월 20 년 월)
의료기관명					취미활동반명
개설일자		20 년 월 일			최초 가입 참가자 수		명
당월 참가자 수					당월 신규 참가자 수		명
당월 탈퇴(변동)자 수		명			전월 참가자 수		명
당월 탈퇴(변동) 현황		탈퇴(변동)자 명			탈퇴(변동)일자		탈퇴(변동) 사유
					20 년 월 일
					20 년 월 일
					20 년 월 일
					20 년 월 일
					20 년 월 일
운영방법 및 내용
참 가 자 명 단
연 번	성 명		생년월일	재해일		취미활동반 최초가입일		비 고 (신규가입 등)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제64호서식】
산 업 재 해 보 상 보 험
취미활동반 운영지원금 지급신청서
접수번호				접수일			처리기간 : 7일
의료기관	의료기관명						대표자
	주 소 ☎ 전화
	예금주				수령희망은행 및 계좌번호
취미활동반명		월 운영 횟수	참여율 60%이상 회원 수		특별지원금	내부강사료		외부강사료	청구액(소계)
청 구 총 액
※ 첨부서류 : 1. 취미활동반 운영현황(별지 제63호서식) 2. 취미활동반 출석관리대장(별지 제67호서식) 3. 영수증 원본 년 월분 외 명에 대한 취미활동반 운영지원금을 위와 같이 청구합니다. 청구일자 년 월 일 의료기관명 (서명 또는 인)
<유의사항> 1. 취미활동반 지원금은 1인당 50,000원까지 지급가능하며, 1인이 2가지 이상의 취미활동반에 참여하는 경우에도 2가지 이상의 취미활동반 비용의 합계 금액이 50,000원을 초과할 수 없습니다. 2. 강사료는 1인당 지원금과는 별개로 지급되며, 외부 강사의 경우 월 최고 250,000원까지 지급가능하며, 내부직원이 강사인 경우 50%를 감액하여 지급됩니다. 3. 참여율은 취미활동일수 대비 출석일수를 말하며, 이 경우 백분율로 표시하고 소수점 첫째자리에서 반올림합니다.
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제65호서식】
산 업 재 해 보 상 보 험
취미활동반 운영(〔 〕중단 〔 〕폐지)신고서
※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.
접수번호		접수일		처리기간 : 7일
의료기관	의료기관명			대표자
	주 소 ☎ 전화
운영중단․폐지 취미활동반 현황	취미활동반명		개설일자		중단․폐지일자
운영중단․폐지사유	(운영중단의 경우 중지기간 : 20 년 월 일 ～ 20 년 월 일)
※ 첨부서류 : 없음 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 의료기관명 (서명 또는 인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제66호서식】<개정 2019. 4. 11.>

취미활동반 운영기관 점검표
점검일시		20 년 월 일, :					점검대상기간			20 년 월 일∼20 년 월 일
기 관 명											대표자
소 재 지
▣ 점검사항
취미 활동반	취미활동반명				참가자수	주(월) 운영횟수			운영시간			강사유무		비 고
					명	주(월) 회			: ~ :			[ ]유 [ ]무
					명	주(월) 회			: ~ :			[ ]유 [ ]무
					명	주(월) 회			: ~ :			[ ]유 [ ]무
					명	주(월) 회			: ~ :			[ ]유 [ ]무
					명	주(월) 회			: ~ :			[ ]유 [ ]무
항 목				세 부 항 목				점 검 결 과 (부적정시 그 내용 등)
1. 운영 및 관리 적정성				① 의료기관에서 제공된 장소 확보 여부				[ ]적정 [ ]부적정
				② 프로그램 진행장소의 적정 여부				[ ]적정 [ ]부적정
				③ 운영시간 준수, 교재 및 재료 사용 적정 여부				[ ]적정 [ ]부적정
				④ 개설당시 계약내용과 프로그램 일치 여부				[ ]적정 [ ]부적정
				⑤ 강사 적정 여부 (강사가 없는 경우 그 사유)				[ ]적정 [ ]부적정
				⑥ 이용자 출석부 서명 및 기관 확인 적정 여부				[ ]적정 [ ]부적정
				⑦ 출석관리대장 비치 및 관리 적정 여부				[ ]적정 [ ]부적정
2. 개인정보 관리 적정성
3. 기타 지도· 점검 사항
4. 애로 및 건의사항
운영기관 확인자 직위 성명 (서명 또는 인)
▣ 종합 의견(조치내용 등)
<첨부서류> 출석부(또는 출석관리대장) 부 20 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사) 점검자 직급 성명 (서명 또는 인) 직급 성명 (서명 또는 인) 확인자 직급 성명 (서명 또는 인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제67호서식】
(20 년 월) 취미활동반 출석관리대장
취미활동반 명칭																	월 운영회수
총 참가자수																	100분의 60이상 출석자수
취미활동반 운영일자별 참가자 현황
회원명	출 석 현 황																																		비고
	1	2	3	4		5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15		16	17	18	19	20	21	22	23	24		25	26	27	28	29	30	31

※ A4 가로서식 (“취미활동반 운영일자별 참가자 현황”에는 참가자가 직접 당일 서명하도록 할 것.)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제68호서식】삭제 <2019. 12. 24.>

【별지 제69호서식】<개정 2019. 4. 11.>

산 업 재 해 보 상 보 험

산재근로자 멘토 (재)신청서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

성명

생년월일

년

월

일

재해일자

년

월

일

영문성명

주소

성별

[  ]남   [  ]여

연락처(휴대전화)

전자우편(E-mail)

추천기관

현소속사업장명

직책(직급)

직종

자기

소개

※ 경력사항, 재해 후의 어려움 극복 사항 등 기재

신청

사유

※ 멘토 신청사유를 구체적으로 기재

상기 본인은 근로복지공단에서 시행하는 「멘토링프로그램」의 “멘토”로 참여하기 위하여 본 신청서를 제출합니다.

년      월     일

신청인                     (서명 또는 인)

멘토 위촉을 위한 개인정보 수집․이용 및 동의서

멘토링프로그램의 멘토 위촉을 위하여 귀하의 소중한 개인정보를 수집하고자 하오니 아래의 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집․이용 내역(필수항목)

항 목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 영문성명, 생년월일, 연락처, E-mail	멘토 선정 및 멘티 통보, 신분증 및 명함 발급	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수항목 동의를 거부할 경우 멘토 위촉이 불가능합니다.

필수항목에 대한 개인정보를 수집․이용에 동의하십니까?  ( [  ] 예,    [  ] 아니오 )

성명                    (서명 또는 인)

□ 개인정보보호 및 청렴서약서

본인은 멘토링 활동 중 알게 된 정보(멘티의 신상정보 등)를 타인에게 제공 또는 누설하거나 목적 외로 사용하지 않으며, 어떠한 경우라도 금품, 향응이나 부당한 이익 제공을 요구하지도 않고 받지도 않으며, 이를 위반할 시에는 관계 법령에 따라 책임을 감수할 것을 서약합니다.

성명                    (서명 또는 인)

근로복지공단         지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제70호서식】<개정 2019. 4. 11.>

산재근로자 멘토 추천서

추천

멘토

성명

생년월일

년월일

성별

[  ]남    [  ]여

o 추천사유(구체적으로 서술)

위 사람을 근로복지공단에서 시행하는 「멘토링프로그램」에 참여할 “멘토”로 추천합니다.

년      월      일

추천기관명 :

소  재  지 :

대  표  자 :                (기관 직인 날인)

추천자  직책(직위) :              성명 :                 (서명 또는 인)

전화번호 :

근로복지공단 (        )지역본부(지사)장  귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제71호서식】

위  촉  장

소    속:

성    명:

생년월일:

등록번호: 제        호

귀하를 요양 중인 산재근로자에게 사회ㆍ직업복귀에 대한 경험과 노하우를 전수함으로서 산재로 인한 위기상황을 극복하고 성공적으로 사회ㆍ직업복귀할 수 있도록 하기 위하여 근로복지공단에서 실시하는 「멘토링프로그램」의 멘토로 위촉합니다.

(위촉기간:     년   월   일 ~      년   월   일  )

년       월      일

근로복지공단 이사장

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제72호서식】

멘토 신분증

[견본]

근로복지공단 멘 토				신 분 증 <등록번호 : 제0000-00-000호>
				위촉기간	년 월 일〜 년 월 일
	사진			위 사람은 근로복지공단에서 실시하는 「멘토링프로그램」의 멘토임을 증명함
				년 월 일 근로복지공단이사장
	김 ○ ○			본 증을 습득하신 분은 근로복지공단에 보내주시거나 또는 가까운 우체통에 넣어 주시기 바랍니다. <주소: 울산광역시 중구 종가로 340 근로복지공단>

* 규격 : 가로 8.5 × 세로 5.4

【별지 제73호서식】<개정 2018. 12. 27., 2019. 4. 11.>

산 업 재 해 보 상 보 험

멘토링프로그램 멘티 신청서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

성명

생년월일

년

월

일

재해일자

년

월

일

주소

연락처(휴대폰)

직업복귀 희망여부

[   ] 원직장 복귀 희망      [   ] 재취업 희망

희망

서비스

종류

[   ] 심리상담 등 심리재활 지원                 [   ] 가족화합지원프로그램

[   ] 재활스포츠(헬스, 수영, 요가, 필라테스 등)

[   ] 원직장 복귀 지원(직장적응훈련 등)          [   ] 재취업 지원(직업훈련, 취업알선 등)

상기 본인은 근로복지공단에서 시행하는 「멘토링프로그램」의 “멘티”로 참여하기 위하여 본 신청서를 제출합니다.

년      월      일

신청인                    (서명 또는 인)

멘토링프로그램 제공을 위한 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

멘토링프로그램 제공을 위하여 귀하의 소중한 개인정보를 수집하고자 하오니 아래의 내용을 자세히 읽고
동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집․이용 내역(필수)

항 목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처	멘티 선정 및 멘토 통보	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수항목 동의를 거부할 경우 멘토링프로그램 제공이 불가능합니다.

필수항목에 대한 개인정보를 수집․이용에 동의하십니까?  ( [  ] 예,    [  ] 아니오 )

□ 개인정보 제3자 제공 내역(필수)

제공받는 자	제공목적	제공하는 항목	보유기간
산재근로자 멘토	멘토링프로그램 제공	성명, 연락처, 재해일자, 의료기관, 상병명, 요양기간	6개월

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나, 동의를 거부할 경우 멘토링프로 그램 제공이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?  ( [  ] 예,    [  ] 아니오 )

성명                    (서명 또는 인)

근로복지공단         지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제74호서식】
주소 : 받는사람 : 귀하 (우편번호)
■ 우리공단에서는 산업재해로 고통받는 근로자의 개별적 상황에 맞는 정서적 안정을 통한 자신감 회복과 재활의욕 고취로 원활한 사회·직업복귀를 촉진하기 위한『멘토링프로그램』으로 최상의 서비스를 제공하겠습니다.
담당자 : 연락처 :
산업재해보상보험 멘토링프로그램 멘티선정통지서
멘토	성명		등록번호
	연락	☎/HP
멘티	성명		생년월일
	연락처	☎/HP	멘티등록일자
재해일자		상병명
의료기관		요양기간
위와 같이 결정하여 통지합니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장
※ 유의사항 ○ 위 결정내용과 같이 000님이 귀하의 멘티로 선정되었음을 통지하오니 활동 중 취득한 멘티의 개인정보 보호에 각별히 유념하여 활동하시기 바랍니다.

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제75호서식】 <개정 2019. 4. 11.>

산 업 재 해 보 상 보 험

멘토링프로그램 활동계획서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

작성자

(멘토)

성명

생년월일

년

월

일

대상자

(멘티)

성명

생년월일

년

월

일

요양 의료기관명

활 동 계 획

구분

예정일자

회차별 세부 활동계획

2회차

3회차

4회차

5회차

6회차

멘토링 활동을 위하여 위와 같이 멘토링프로그램 활동계획서를 제출합니다.

년      월      일

작성자(멘토)                        (서명 또는 인)

<유의사항> 활동계획서는 멘티 1회차 만남 후 작성하며, 활동예정을 세부적으로 기재합니다(별지 가능).

근로복지공단         지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제76호서식】<개정 2019. 4. 11.>

멘토링 활동일지(개별상담)

멘토

성명

생년월일

년

월

일

멘티

성명

생년월일

년

월

일

재해일자

년

월

일

활동

개요

활동일시

년        월        일 (       :       ~        :       )

멘토링 회차

제공장소

실시사유

[   ] (          )지사 요청,     [   ] 멘티 요청,      [   ] 정기 멘토링

세부

활동

내역

멘티 호소 내용

[  ] 상병에 대한 염려    [  ] 직업복귀에 대한 불안   [  ] 자신감 상실

[  ] 산재보험급여 수준   [  ] 가족 및 대인관계

멘티가 원하는 서비스

[  ] 심리상담 등 심리재활지원    [  ] 재활치료    [  ] 재활스포츠지원

[  ] 원직장 복귀 지원         [  ] 재취업 지원(직업훈련, 취업알선 등)

상세 활동내역

전체적인

평가 및 소감

공단조치

요청사항

차기

계획

□        년     월     일 제공예정

□ 멘토링 종료

종료사유

위와 같이 멘토링 활동을 하였음을 확인합니다.

년       월      일

멘토 성명                          (서명 또는 인)

※ 유의사항: 멘토당 1일 활동한 상담시간을 합산하여 1회 청구합니다.

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제77호서식】<개정 2019. 4. 11.>

멘토링 활동일지(강의, 집단프로그램)

멘토

성명

생년월일

년

월

일

활동

개요

활동일시

년       월       일 (       :       ~         :       )

프로그램 유형

[   ] 강의       [   ] 집단프로그램 (프로그램명:                          )

참여인원수

제공장소

실시사유

[  ] (        )지사 요청,      [  ] 멘티 요청,      [  ] 정기 멘토링

상세 활동내역

참여자

내역

연번

참여자성명

재해일자

생년월일

연락처

비고

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

차기

계획

□        년     월     일 제공예정

□ 멘토링 종료

종료사유

위와 같이 멘토링 활동을 하였음을 확인합니다.

년       월      일

멘토 성명                          (서명 또는 인)

※ 유의사항: 강의는 10인 이상, 1시간 이상 지원시 비용 지급대상이며, 집단프로그램 및 강의 활동시 참여자수가 많을 경우에는 참여자 내역을 별도 제출 가능

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제78호서식】 <삭제> <개정 2019. 4. 11.>

【별지 제79호서식】<개정 2018. 12. 27., 2019. 4. 11.>

산 업 재 해 보 상 보 험

멘토링프로그램 활동비용등 청구서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

신청자

(멘토)

성명

생년월일

년

월

일

재해일자

년

월

일

프로그램유형

[   ] 개별상담    [   ] 강의     [   ] 집단프로그램     [   ] 작업능력평가동행

활동일시

년       월       일 (        :        ~          :        )

상담시간

[   ] 개별상담 (      분),    [   ] 강의 (      분),   [   ] 집단상담 (      분)

멘토링 회차

제공장소

청 구 내 역

실시인원

명

청구금액

원

산 출 내 역

활동

비용

[  ]개별상담

[  ]멘티 1인에게 1시간 이상 지원(70,000원)

[  ]멘티 2인에게 1시간 이상 동시 지원(100,000원)

[  ]멘티 3인 이상 1시간 이상 동시 지원(120,000원)

[  ]집단프로그램

[  ]집단프로그램 참여 1시간 이상 2시간 미만 지원(70,000원)

[  ]집단프로그램 참여 2시간 이상 지원 시(140,000원)

[  ]강의

[  ]멘티 또는 산재근로자 10인 이상 1시간 이상 2시간 미만 지원(70,000원)

[  ]멘티 또는 산재근로자 10인 이상 2시간 이상 지원(140,000원)

[  ]작업능력평가 동행 (멘티 1인 이상 작업능력평가 동행, 100,000원)

부대

비용

[   ] 교통비

[   ]대중교통 또는 자가수단 교통 이용(20,000원)

[   ]작업능력평가 동행시 왕복 50km 이상(50,000원)

[   ] 장소 대여료 (강의를 위한 장소 대여, 200,000원 이내 실비)

[   ] 다과비 (“강의”시 참여자를 위한 음료 등을 구입, 참여자 1인당 2천원 이내 실비)

[   ] 식대 (“개별상담”시 멘티와 식사, 멘티 1인당 3만원 이내 실비)

입금 계좌번호

은행:                                                (예금주:               )

위와 같이 멘토링프로그램 활동비용등을 청구합니다.

년        월        일

청구인(멘토)                     (서명 또는 인)

<첨부서류> 1. 멘토링 활동일지(별지 제76호서식 또는 별지 제77호서식)

2. 증빙서류(카드매출전표 또는 현금영수증 사본)

<유의사항>

1. 활동비용 청구서는 활동일지 및 증빙서류와 함께 멘토링 제공 후 5일 이내에 관할 지사로 제출하시기 바랍니다.

2. 활동시간은 실제 멘토링을 제공한 시간을 기준으로 산정하며 이동시간 및 대기시간은 제외됩니다.

3. 활동계획서 미제출건에 대한 활동비용 청구는 임의 활동으로 보아 비용이 지급되지 않을 수 있습니다.

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

【별지 제80호서식】
주소 : 받는사람 : 귀하 (우편번호)
■ 우리공단에서는 산업재해로 고통받는 근로자의 개별적 상황에 맞는 정서적 안정을 통한 자신감 회복과 재활 의욕 고취로 원활한 사회·직업복귀를 촉진하기 위한『멘토링프로그램』으로 최상의 서비스를 제공하겠습니다.
담당자 : 연락처 :
산업재해보상보험 멘토링프로그램 멘토 활동비용등 지급결정통지서
청구인	성명			등록번호
	주소
활 동 일 자			프로그램 유형
멘토링 회차			참 여 인 원
제 공 장 소
활 동 내 역
결 정 구 분	[ ] 지급 [ ] 부지급
결 정 액
부지급 사유
통 지 사 항
위와 같이 결정하여 통지합니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)