서 식

[서식 1호]  사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	111

[서식 1□1호] 사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서	113

[서식 1□2호] 사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서	114

[서식 1□3호] 국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서	115

[서식 1□4호] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서	116

[서식 2호] 사회보장급여[□결정(적합)･□결정(부적합)･□변경·정지․중지․상실] 통지서	117

[서식 3호] 이의신청서	128

[서식 4□1호] 발달재활서비스 의뢰서	129

[서식 5호] 발달재활서비스 이용 안내문	130

[서식 6호] 장애아동 발달재활 서비스 제공(이용)계약서	132

[서식 7호] 개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서	135

[서식 8호] 사회복지서비스 제공(이용) 계획서	136

[서식 9호] 서비스 일정표(  월)(예시)	137

[서식 10호] 변경 계약서	138

[서식 11호] 발달재활서비스 제공 기록지 (   월)	139

[서식 12호] 개인정보 수집 및 이용 동의서	140

[서식 13호] 20  년 발달재활서비스 제공기관 지정 공모	141

[서식 14호] 발달재활서비스 제공기관 지정(변경) 신청서	143

[서식 15호] 발달재활서비스 제공기관 지정을 위한 사업계획서	145

[서식 16호] 발달재활서비스 내용 요약서	146

[서식 17호] 발달재활서비스 제공 인력 정보	147

[서식 18호] 발달재활서비스 제공기관 지정서	148

[서식 19호] 사유서	150

[서식 20호] 생활시설 내의 발달재활서비스 바우처 이용 실태 점검표 (예시)	151

[서식 21호] 발달재활서비스 제공기관 지정 결과 보고	153

[서식 22호] 발달재활서비스 제공 현황 보고	154

[서식 23호] 발달재활서비스 사업 예탁 계획	155

[서식 24호] 사실 확인서	156

[서식 25호] 청구비용 재검토 신청서	158

서 식

[서식 1호] <개정 2019.1.1.>	[1 면]
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간：14일 (영유아보육료, 장애인활동 지원, 발달장애인 주간활동 지원은 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족사항	세대주와의관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호(집/직장)
※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	□ 보육료지원 ･유아학비지원 (아이행복카드)	지원대상자	신청구분
	□ 어린이집(0∼2세) 종일(□ 장애 □ 다문화), □ 어린이집 (0∼2세) 맞춤, □ 어린이집 방과후, □ 어린이집 (3∼5세)(□ 장애 □ 다문화), □ 유치원 유아학비(3∼5세), □ 장애아 보육료(6~12세)
	□ 어린이집(0∼2세) 종일(□ 장애 □ 다문화), □ 어린이집 (0∼2세) 맞춤, □ 어린이집 방과후, □ 어린이집 (3∼5세)(□ 장애 □ 다문화), □ 유치원 유아학비(3∼5세), □ 장애아 보육료(6~12세)
	□ 어린이집(0∼2세) 종일(□ 장애 □ 다문화), □ 어린이집 (0∼2세) 맞춤, □ 어린이집 방과후, □ 어린이집 (3∼5세)(□ 장애 □ 다문화), □ 유치원 유아학비(3∼5세), □ 장애아 보육료(6~12세)
* 어린이집(0~2세) 종일 서비스를 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 맞춤 서비스가 제공될 수 있습니다.
□노인 돌봄 종합 서비스	방문 서비스	지원대상자		신청요건	□ 장기요양등급외A,B □ 장애1∼3등급 □ 중증질환자
필요서비스	□ 월 27시간 □ 월 36시간 / □ 치매가족휴가지원
주간보호 서비스	지원대상자		신청요건	□ 장기요양등급외A,B □ 장애1∼3등급 □ 중증질환자
필요서비스	□ 월 9일 □ 월 12일 / □ 치매가족휴가지원
단기가사 서비스	지원대상자		신청요건	□ 독거노인 □ 고령부부(만75세 이상)가구 □ 조손가정
필요서비스	□ 1개월(24시간) □ 2개월(48시간)
□가사간병 방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
□ 1~3급 장애인 □ 중증질환자 □ 희귀난치성질환자 □ 소년소녀가정 □ 조손가정 □ 한부모가정(법정보호세대) □ 기타 시군구청장이 인정하는 자	□ 월 24시간 □ 월 27시간
□ 장기입원 사례관리 퇴원자	□ 월 40시간
□장애 아동 가족 지원	발달 재활 서비스	지원대상자		장애 유형	□ 뇌병변장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 언어장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록 (영유아)
장애등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급 □ 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	□ 언어치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 행동□놀이□심리운동치료 □ 기타 ( )
언어 발달 지원	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	□ 언어발달진단 □ 언어치료 □ 청능치료 □ 기타 ( )
□발달 장애인 지원	발달 장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	□ 부 □ 모 □ 기타( )
장애 유형 및 등급	장애유형	□ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록(영유아)	장애등급
주간 활동 및 방과후 돌봄 지원	장애 유형 및 등급	장애유형	□ 지적장애 □ 자폐성장애	장애등급
지원유형	□ 주간활동서비스 □ 방과후돌봄서비스
□지역 사회 서비스	지원대상자		서비스명
지원대상자		서비스명
□ 여성 청소년 보건위생 물품지원	지원대상자		지원신청	청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
지원대상자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
	□ 장애인활동지원 (□ 갱신신청)		지원대상자		장애등급				□ 1급 □ 2급 □ 3급
			지원유형	□ 활동지원급여 □ 추가급여(변경신청인 경우만 단독 신청가능) □ 긴급활동지원
			추가 급여 해당자만 (중복 체크가능)	□ 1인가구 □ 취약가구 □ 출산 □ 학교생활 □ 직장생활 □ 자립준비 □ 보호자일시부재 □ 나머지 가구구성원의 직장생활 등
보건소	□산모신생아 건강관리지원		지원대상자		출산(예정)일			년 월 일
			지원 유형	□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상) □ 쌍생아(□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모
			신청요건	기본 지원대상		□ 자격확인(생계･의료･주거･교육급여 수급자 또는 차상위) □ 소득기준 이하
				예외 지원 대상 (해당자만)		□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등)
			서비스 제공 장소	□ 자택 □ 기타
보건소･ 주민 센터	□ 저소득층기저귀조제분유지원		지원대상자
			지원유형 (중복 체크가능)	기본지원대상			□ 기저귀 □ 조제분유(변경신청인 경우만 단독 신청가능)
				예외지원대상 (지자체 자체사업)			□ 기저귀 □ 조제분유(변경신청인 경우만 단독 신청가능)
〈개인정보 수집 및 활용 동의〉										확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산･근로능력･취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보(보육료지원･유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보), 금융･국세･지방세, 토지･건물･건강보험･국민연금･고용보험･산업재해보상보험･출입국･병무･보훈급여･교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.										□
< 유 의 사 항 >										확인 (√ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.										□
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.										□
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득･재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.										□
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.										□
추가제출 서류		1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 종일반 신청의 경우 취업 증빙 등 종일반 자격 확인이 가능한 서류 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설 입소증명서, 가정위탁보호확인서, 한부모가족증명서 등 시설아동, 가정위탁아동, 한부모가족임을 증명하는 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스 이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관 계： (대리 신청의 경우) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 1□1호]
(사업별 서식 제3호)
사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
발급 대상자	대상자	성명(한글)		주민등록번호
	대리인	성명(한글)		생년월일						대상자와의 관계
	미성년자 발급동의서		① 징구 ② 미징구			※ 만14세미만 아동은 법정대리인 동의 필요
신청구분	□ 신규 □ 재발급				재발급사유		□ 분실 □ 훼손 □ 기타
카드 수령지	수령인	□ 발급대상자 □ 보호자(가족 등)				대상자와의 관계： ※ 수령자가 보호자인 경우 기재
		성명		생년월일						전화번호	-
	수령지	① 자택 ② 직장 ③ 읍･면･동주민센터 ※ 자택, 직장, 읍･면･동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재
	자택	□□□□□								전화번호	-
	직장	□□□□□								전화번호
본인 부담금 환급 계좌	예금주			은행명				계좌번호
	＊ 대상사업：노인돌봄종합서비스(방문･주간보호･단기가사), 장애인활동지원, 가사간병방문지원
년 월 일
신청인(대리신청인)									(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 사회보장정보원장											귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상：만14세미만 아동, 만75세이상 노인, 노인단기가사서비스 대상자, 장애인활동지원서비스 대상자 중 발달장애인(지적･자폐), 지역사회서비스 대상자 중 정신건강 토탈케어, 장애인･노인 돌봄여행, 치매환자 가족여행
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 사회서비스 전용 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 사회서비스 전용 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

[서식 1□2호]
(사업별 서식 제3-1호)
사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서
카드발급 신청인 (지원대상자)	성명(한글)
	주민등록번호
법정대리인	성명(한글)
	생년월일					연락처	-
상기 본인(법정대리인)은 카드 발급 신청인을 대리하여 국민행복카드의 발급 및 동 카드의 사용에 동의합니다.
년 월 일
				법정대리인	(서명 또는 인)
사회보장정보원장		귀하
안내 및 유의사항
○ 국민행복카드 발급 신청인이 만14세미만 아동인 경우에만 작성합니다. ○ 카드 발급 신청인란에 국민행복카드 발급 대상자 정보를 기재합니다.

[서식 1□3호]

국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
개인정보 제공동의	국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))을 위하여 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는 데 동의하십니까? ‑ 제공항목：성명, 연락처(자택, 휴대전화), 서비스신청 전자이용권(바우처) 사업명 ‑ 제공목적：국민행복카드 발급 및 본인 확인 ‑ 제공받는 기관：신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사) ‑ 보유기간：카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
신청카드 (택1)	BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] 경남은행 [ ] 부산은행 [ ] 전북은행	[ ] NH농협 [ ] 광주은행 [ ] 수협은행 [ ] 제주은행	[ ] SC제일은행 [ ] 대구은행 [ ] 우리은행 [ ] 우체국	[ ] 롯데카드	[ ] 삼성카드
본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드) 대표 귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상：만19세이상
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다. ○ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 전자이용권(바우처) 사업은 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우에는 가까운 국민행복카드 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등) 방문, 카드사별 홈페이지 접속 또는 콜센터에 연락하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다. ○ 국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 카드사의 신용심사결과에 따라 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다. ○ 계좌압류자, 신용불량자 등 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우에는 예외적으로 전용카드가 발급되며, 이용자의 선호에 따라 전용카드가 발급되지는 않습니다.

[서식 1□4호]

(사업별 서식 제5호)

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

○ 수집･이용 항목

‑ 신청서에 기재된 내역 일체：성명･주민등록번호･주소･연락처 등

‑ 자산조사 및 자격정보 일체：소득･재산 등 자산정보 및 장애유형･등급 등 자격정보

‑ 국민행복카드 정보 일체：신청정보･카드번호･이용내역 등

○ 수집･이용 목적

‑ 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

‑ 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무

‑ 전자이용권 서비스 제공･결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무

‑ 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무

‑ 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무

‑ 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무

‑ 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무

○ 보유 기간：전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지

□ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보：주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민 감 정 보：장애 및 질병 등 건강정보

○ 관 련 법 률

‑ ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

‑ ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

‑ ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ 개인정보 제3자 제공(목적･항목･제공처) 안내

○ 국민행복카드 발급

‑ 성명, 주소, 연락처：해당 카드사

○ 보육료･유아학비 호환결제

‑ 국민행복카드번호：보육통합정보시스템

○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영

‑ 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역：유관 정부기관 또는 공공기관

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?                        [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까?      [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?                           [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

□ 동의를 거부할 권리 안내

○  귀하는 상기 개인정보를 수집･이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리신청인)：                        (서명)

[서식 2호]

[별지 제6호서식] <개정 2019.1.1>                                                                  [1 면]

사회보장급여  [

□ 결정(적합) □ 결정(대상제외)

] 통지서

□ 변경･정지･중지･상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

주  소

휴대전화

전자우편

신청내용

신청구분

급여･서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사 결과 기초생활보장 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

* 생계･의료･주거급여 보장결정사항은 시･군･구청장이, 교육급여 보장결정사항은 시･도교육감이 각각 통지

2.  거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 및 임대차 계약조건 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 자격이 중지, 변경 되거나 급여가 감소 될 수 있습니다.

-  중지：외국에 최근 6개월간 통산하여 90일을 초과하여 체류하는 경우, ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣ 및 ｢치료감호 등에 관한 법률｣에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 실종선고 절차가 진행 중인 경우, 가출 또는 행방불명으로 신고 된 후 1개월이 지났거나 해당 사실을 보장기관이 확인한 경우, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우, 수급자가 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3개월 이상 월임치 연체 등

- 변경：수급권자 및 부양의무자의 소득･재산, 임대차 계약조건 및 근로능력에 변동이 있는 경우 등

- 급여감소：3개월 중 30일 이상의 기간 동안 입원중인 경우 등

3.  변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고하여 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4.  기초생활수급자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 수급자 증명서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 수선유지급여 지급대상자는 적합통지를 받은 해의 다음 연도부터 주택노후도 등에 따라 주택수선을 받을 수 있습니다.

1.  귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과  □ 한부모가족(□ 급여지급, □ 증명서 발급) □ 장애인복지 □ 기타 (            )급여대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장구분	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2.  거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3.  거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 경우 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수될 수 있으며, 부정 수급한 경우 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4.  한부모가족 또는 장애인복지(장애(아동)수당) 수급자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 증명서(확인서)를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5.  소득인정액이 기준 중위소득 52%를 초과하고 60%이하인 한부모가족지원 신청자(기준 중위소득 60%를 초과하고 72%이하인 청소년 한부모가족지원 신청자)는 급여는 지급되지 않고, 한부모가족증명서가 발급됩니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대해 조사한 결과 아래와 같이 영유아보육 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2.  가정양육수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 다만, 출생자의 경우에는 예외적으로 출생신고일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

3.  가정양육수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 영유아보육법 제34조의2에 의해 해당 기간동안 양육수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍･면･동 주민센터에 알려야 합니다.

4.  어린이집 0~2세 종일반 수급 아동의 경우 부모의 취업 여부 등 종일반 자격 인정 요건에 변동이 생긴 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍･면･동 주민센터에 알려야 하며, 변경 사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 관련 법령에 의거 부당하게 지급받은 금액은 환수될 수 있고 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 종일반 수급 아동의 경우 유효기간 내일지라도 해당 사유가 소멸할 경우 직권으로 맞춤반으로 조정될 수 있습니다.

6.  거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 영유아보육법 제34조에 따른 보육료를 지원받거나 타인으로 하여금 지원을 받게 한 자는 영유아보육법 제54조에 의해 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 장애인연금 지급 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 장애인연금 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구분	성 명	장애인연금 급여액	금융기관	계좌번호
본인
배우자

3.  연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 18세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 20일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4.  다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 반드시 신고하셔야 합니다.

-  수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 장애등급 변경 등으로 중증장애인에 해당하지 아니하게 된 경우, 본인 또는 배우자의 직역연금 수급권 발생

-  변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼･이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

-  정지：금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣에 따른 교정시설 또는 ｢치료감호법｣에 따른 치료감호시설에 수용중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 국외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

5.  변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

6.  장애인연금 수급자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 장애인연금 대상자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 특별지원청소년 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 보호자, 지원기관, 지원내용은 아래와 같습니다.

보호자	성 명		관계			생년월일
	주 소				연락처
지원기관	기관명				대표자
	주소				담당자
					연락처
지원내용

3.  거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 기초연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 연금액 및 연금지급 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구분	성 명	기초연금 급여액*	금융기관	계좌번호
본인		원
배우자		원

* 이 금액은 예상연금액으로 실지급액과 다를 수 있습니다.

3.  기초연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 65세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 25일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4.  거주지역, 세대구성, 소득･재산 등에 변동이 있을 때에는 30일 이내에 관할 읍･면사무소 및 동 주민센터 또는 국민연금공단에 반드시 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 수급권상실, 변경되거나 지급정지 될 수 있습니다.

-  수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 본인 또는 배우자 직역연금 수급권 발생

-  변경：기초연금 급여액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼･이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 기초연금 지급 정지사유 소멸

-  정지：금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣에 따른 교정시설 또는 ｢치료감호법｣에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외), 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우

5.  변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

6.  기초연금 수급자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

7.  기초연금법 제11조, 제28조에 따라 기초연금 수급권 발생･변경･상실 등을 확인하기 위해 지자체 공무원 또는 국민연금공단 직원이 현장방문 등의 방법으로 확인조사를 실시할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사 결과 아동수당 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 아동수당 급여액 및 지급계좌번호는 아래와 같습니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	지급금액	금융기관	계좌번호	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

3.  아동수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토･일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 출생자의 경우에는 예외적으로 출생신고일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

4.  아동수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 아동수당법 제13조제1항제1호 의해 해당 기간동안 아동수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍･면･동 주민센터에 알려야 합니다.

5.  아동수당을 지급받거나 관리하고 있는 보호자는 아동수당법 제15조(신고)에 해당하는 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 30일 이내에 그 사실을 아동의 주소지 읍･면･동 주민센터에 알려야 합니다.

- 중지：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우

- 변경：지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 보호자의 변경, 지급계좌 변경, 기타 정지사유 소멸

-  정지：행방불명 신고 후 30일이 경과한 자, 실종선고가 진행 중인 자, 해외체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

6.  변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

7.  아동수당법 제26조에 의거 정당한 사유 없이 제7조제1항에 따른 서류 또는 자료를 제출하지 아니하거나 거짓의 서류 또는 자료를 제출한 사람, 조사･질문을 거부･방해 또는 기피하거나 거짓 답변을 한 사람에게는 20만원 이하의 과태료를 부과합니다.

8.  아동수당수급권자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 아동수당 수급자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동주소지의 읍･면･동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1.  귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 아동･청소년복지 대상자(소년소녀가정보호비 / 그룹홈･가정위탁보호비 / 기타)로 결정되었음을 알려드립니다.

2.  거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 노인복지 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2.  거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3.  변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 사회서비스 조사･심의 결과 사회서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

<공 통>

지원대상		사회서비스명	정부지원액 (월)		본인부담금 (월)
대상자 성명	생년월일
본인부담금납부계좌		이용권 유효기간		지원내역

장애인활동지원수급자인 경우

활동지원등급	등급		인정점수			점
급여의 종류 및 내용	[ ] 활동보조 [ ] 긴급활동지원 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호
월 한도액	월	원		기본급여	월 원
				추가급여	월 원
본인부담금	월	원		기본급여	월 원
				추가급여	월 원
본인부담금 납부계좌
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .
수급자격심의위원회의견

* 서비스 제공기관：이용안내문 참조

2. 사회서비스 이용권 발급 안내

- 사회서비스를 이용하기 위해서는 ｢국민행복카드｣가 필요합니다.

※  희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있으며, 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분도 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

-  국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

*  BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

- 다만, 카드사를 통한 국민행복카드 발급이 부적절한 경우에는 예외적으로 사회보장정보원에서 국민행복카드가 발급될 수 있습니다.

- 궁금한 사항은 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지부 콜센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

3. 본인부담금 납부

사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다.

- 노인돌봄종합서비스, 가사･간병방문지원사업, 장애인활동지원사업：사회보장정보원 지정 계좌

- 산모･신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 기타 사회서비스：제공기관 지정 계좌

※  장애인활동지원사업의 본인부담금은 기본급여의 본인부담금과 추가급여의 합으로 계산되며, 긴급활동지원, ｢국민기초생활 보장법｣의 수급자 는 본인부담금이 면제됩니다.

또한, 장애인활동지원사업의 차상위계층 또는 ｢의료급여법｣의 수급자는 시행규칙 [별표 6]에 따라 기본급여의 본인부담금은 6%미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 되고, 추가급여의 본인부담금은 면제됩니다.

※ 발달장애인 주간활동서비스나 방과후돌봄 서비스의 경우 본인부담금이 없습니다.

4. 서비스 개시 및 이용

사회서비스 이용권(국민행복카드) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 단, 노인돌봄종합서비스 중 ‘단기가사서비스’의 경우는 본인부담금 납부 다음 날부터 서비스 이용이 가능합니다.

-  장애인활동지원급여 이용 시 기본급여와 추가급여를 합한 총 월 한도액 범위 내에서 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다.

- 장애인활동지원 수급자인 발달장애인이 주간활동서비스 수급자가 되는 경우 장애인활동지원급여가 감액됩니다.

-  저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀･조제분유 지원사업 ‘ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

-  저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※  바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는 ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)ˮ 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

-  여성청소년 보건위생물품 지원사업의 바우처 포인트는 여성청소년 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터□여성청소년 보건위생물품 지원사업□구매처에서 지원대상 품목(생리대)을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

-  여성청소년 보건위생물품 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※  바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는 “ʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

5. 지원제한

지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다.

6. 이용자 준수사항

- 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관･관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

-  서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시･군･구(읍･면･동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다.

- 사회서비스 이용권을 위법･부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

-  지역사회서비스투자사업과 가사･간병방문지원사업은 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 시･군･구청장 직권으로 중지될 수 있습니다.

-  이용자 신고내용, 행정기관 확인조사 결과, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

-  장애인활동지원 수급자격을 갱신하고자 할 경우에는 이용권 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치도･시･군･구에 신청하여야 합니다.

-  ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제19조제3항에 따라 ｢국민기초생활 보장법｣ 제32조의 다른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고 받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣의 교정시설, ｢치료감호 등에 관한 법률｣의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 ｢의료법｣ 제3조의 의료기관에 30일 초과하여 입원 중인 경우, ｢장애인복지법｣ 제32조에 따른 장애 제1급, 제2급 및 제3급에 해당하지 아니하게 된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원 급여 제공이 중단되며, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문･검사요구를 거부･방해･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다.

-  저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 영아의 사망, 가족 수 및 소득의 증감 등 변동사항이 있는 경우 14일 이내 보건소로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트에 변동(증감)이 있을 수 있습니다.

-  저소득층 기저귀･조제분유 지원사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

-  여성청소년 보건위생물품 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 청소년의 사망, 수급자 자격 변동 등 지원자격 변동사항이 있는 경우 14일 이내 읍면동주민센터로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 사용이 정지될 수 있습니다.

-  여성청소년 보건위생물품 지원사업을 통해 구매한 생리대 등 보건위생물품을, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

-  여성청소년 보건위생물품 구매 시 기저귀 또는 조제분유를 함께 구매할 경우 각각 나누어 별도 결제하여야 여성청소년 보건위생물품 바우처 포인트를 지원 받을 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 개발제한구역 생활비용 보조 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2.  귀하께서는 금년 1월 1일부터 지출한 생활비용 지출내용을 항목별로 아래와 같이 기재한 후 증빙서류를 첨부하여 신청 기관에 제출하여 주시기 바랍니다.

지 출 항 목	금 액(원)
합 계
학 자 금
전 기 료
건강보험료
정보･통신비
기 타

3. 제출된 지출서류를 심사한 후 60만원을 한도로 귀하께서 신청시 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 아이돌봄 서비스 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

급여대상자	생년월일	서비스유형	지원유형	보장기간/지원시간
개인별 성명 전체 명시

2.  아이돌봄 서비스 이용을 위해서는 신청인 명의의 국민행복카드가 필요하며 서비스 이용 신청은 아이돌봄
홈페이지(https://idolbom.go.kr)에서 하실 수 있습니다.

3.  서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 시 즉시 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 변동사유에 따라 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려 드립니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 금액은 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

5.  보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준 초과, 여성가족부 및 시도･시군구가 규정한 ‘서비스 이용 준수사항’ 위반 시 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

1. 귀하는 타법 의료급여 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	급여대상자	생년월일	보장유형	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

2.  의료급여대상자로 선정되신 분께는 의료급여증이 발급되며, 의료급여기관에서 의료급여를 받을 때에는 의료급여증과 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류를 제시하여야 합니다.

3.  의료급여수급권자는 우선 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 하며, 진료 후 필요한 경우에 의료급여의뢰서를 발급받아 상급 의료급여기관을 이용할 수 있습니다.(노숙인 등은 노숙인 진료시설로 지정된 의료급여기관에 의료급여 신청)

4.  의료급여수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 일수는 다음 각 질환별 연간 365일이며, 불가피하게 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 때에는 사전에 시장･군수･구청장으로부터 연장승인을 받아야 합니다.

- 보건복지부장관이 고시하는 희귀난치성질환 및 중증질환 각 질환별 연간 365일

- 11개 만성 고시질환 각 질환별 연간 365일

- 희귀질환 및 중증질환 및 11개 만성질환에 해당하지 않은 기타 질환을 모두 합하여 연간 365일

5. 의료급여증은 다른 사람에게 빌려주어서는 안되며, 빌려준 경우 관련규정에 따라 처벌을 받게 됩니다.

6.  수급권자의 소득･재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 의료급여의 내용 등이 변경될 수 있으며, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에는 의료급여가 중지 됩니다.

1.   귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 차상위계층으로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	차상위 계층	생년월일
	개인별 성명 전체 명시

2.  귀하는 차상위 계층을 대상으로 하는 각 부처 및 지자체 등의 사업에서 요구하는 자격요건에 해당하는 경우에, 그에 따른 복지혜택을 받을 수 있습니다. 지원가능 사업에 대해서는 관할 시･군･구나 읍･면･동에 문의하여 주시기 바랍니다.

3.  거주지역, 세대구성, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 차상위계층 확인서를 발급받은 이후에도 자격대상자 선정기준을 초과할 시에는 자격이 중지될 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
□ 대 상 제 외
신청내용	보장구분					급여･서비스내용
대상제외 사유	□ 소득인정액이 선정기준 초과 □ 부양의무자의 부양능력 있음 □ 수급자격심의결과 수급자격 미인정 □ 기타( )
안 내	1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사･심의한 결과 위와 같은 사유로 사회보장급여의 실시 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득･재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회보장급여가 필요할 경우(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 영아가 24개월 미만일 경우, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 여성청소년이 만11세 이상 만18세 미만일 경우)에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회보장급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
□ 변경･정지･중지･상실
□ 변 경		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 아동보호를 위한 보호자변경 □ 소득･재산･임대차계약･근로능력 변동 □ 가구원의 사망･출생･현역입대･교정시설 수용 등의 가구원 변동 □ 가구원의 전･출입 등 거주지 변동 등 □ 조제분유 추가지원 □ 기타( )
□ 정 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣에 따른 교정시설 또는 ｢치료감호법｣에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 □ 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 □ 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상) □ 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외) □ 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 □ 기타( )
□ 중 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 소득인정액이 선정기준 초과 □ 부양의무자의 부양능력 있음 □ 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 □ 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) □ 보호대상자의 급여 중지 요청 □ 보장기관 등의 자료제출 요구 및 조사를 거부･기피･방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우 □ 장애인활동지원수급자가 의료기관에 30일을 초과하여 입원중인 경우 □ 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 □ 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3月이상 월차임을 연체 □ 기타( )
□ 상 실		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 사망 □ 기초연금법 제3조제3항, 장애인연금법 제4조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 □ 아동수당법 제4조제1항에 따른 아동의 수급연령 초과(생후 71개월이 되는날) □ 국적상실 □ 국외이주 □ 소득･재산 등 선정기준 초과 □ 장애등급의 변경으로 중증장애인(장애인활동지원수급의 경우 1급~3급) 미해당 □ 난민법제18조에 의한 난민인정자 중 난민인정이 취소 또는 철회된 자 □ 기타( )
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1.  사회보장급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1)  기초생활보장：통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감을 말함)에게, 시･도지사 또는 시･도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청

2)  한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비：결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

3)  장애인연금：결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인ㄹ하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

4)  기초연금：결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금공단에 신청

5)  아동수당：결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

6)  사회서비스이용권(바우처)：결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 20일 이내, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 20일 이내)

7)  차상위계층 확인：시장･군수･구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장･군수･구청장을 거쳐 시･도지사에게, 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

8)  다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢민원처리에 관한 법률｣ 제35조에 의해 결정을 통지 받은 날로부터 60일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3.  위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사 소속 행정심판위원회에 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4.  수급기간 중 인적사항 및 소득･재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시･군･구(읍･면･동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담   당   자：직급             성명

문의 전화번호

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[4 면]
기초생활보장 조건부수급자 결정
조건부수급자	대상자	세대주와의 관계	성 명	생년월일	구 분
					□ 조건부수급자 □ 조건부과유예자
					□ 조건부수급자 □ 조건부과유예자
					□ 조건부수급자 □ 조건부과유예자
	특이사항	□ 가구원 일부보장( ) □ 조건부수급자( ) □ 기타( )
	보장 안내	◦ 상기가구원은 근로능력･가구여건･취업상태 등이 기준에 해당하여 조건부수급자로 결정되었음을 통보합니다. ※ 조건부수급자는 일할 수 있는 수급자 중 자활노력을 조건으로 선정된 수급자임 ◦ 조건부수급자로 결정된 가구원은 결정된 날부터 7일 이내 가구별 자활지원계획 수립을 위해 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터)에 방문하여 사회복지담당공무원과 상담하셔야 합니다.(전화상담도 가능) ◦ 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 본인의 생계비를 지급받지 못하게 되므로, 불가피한 사유(건강문제 등)가 있는 경우 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터)에 반드시 그 사유를 제시하여야 합니다.
1. 조건부수급자란 ｢국민기초생활 보장법｣ 제9조제5항에 근거하여 근로능력 있는 수급자 중 자활사업에 참가할 것을 조건으로 생계비를 지급받는 수급자를 말합니다. 2. 가구별 자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 생계급여 조건을 이행하지 않았으므로 본인의 생계비가 중지될 수 있습니다.(법 제30조제2항) ※ 당초 제시된 조건을 이행한 경우 생계비가 다시 지급됩니다.
읍･면사무소 또는 동 주민센터 조건부수급자, 차상위자활근로자 자활사업실시기관 자활사업참여 (7일 이내 방문･전화상담) 보고 시･군･구 자활사업의뢰
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[5 면]

기초생활보장 소득인정액 산정결과

신청인/

세대주

성  명

주  소

보장가구원수

명

산정내역

○ 소득인정액 (가=나+다)		원
	- 소득평가액1) (나)	원
	- 재산의 소득환산액2) (다)	원

1)  소득평가액：개별가구의 실제소득에서 장애‧질병‧양육 등 가구특성에 따른 지출요인, 근로를 유인하기 위한 요인, 그 밖에 추가적인 지출요인에 해당하는 금액을 감한 금액을 말함

2)  재산의 소득환산액：개별가구의 재산가액에서 기본재산액(기초생활의 유지에 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 재산액을 말한다) 및 부채를 공제한 금액에 재산종류별 소득환산액을 곱하여 산정한 금액을 말함

【참고】2018년도 기초생활보장 급여별 수급자 선정기준

(단위：원)

가구규모 구분	1인가구	2인가구	3인가구	4인가구	5인가구	6인가구	7인가구
생계급여수급자 (기준중위소득 30%)	501,632	854,129	1,104,945	1,355,761	1,606,576	1,857,392	2,108,208
의료급여수급자 (기준중위소득 40%)	668,842	1,138,839	1,473,260	1,807,681	2,142,102	2,476,523	2,810,944
주거급여수급자 (기준중위소득 43%)	719,005	1,224,252	1,583,755	1,943,257	2,302,759	2,662,262	3,021,765
교육급여수급자 (기준중위소득 50%)	836,053	1,423,549	1,841,575	2,259,601	2,677,627	3,095,654	3,513,680
※ 8인 이상 가구의 급여별 선정기준：1인 증가시마다 7인가구 기준과 6인가구 기준의 차이를 7인가구 기준에 더하여 산정 - 8인가구 생계급여수급자 선정기준：2,359,024원 = 2,108,208원(7인기준)+ 250,816원(7인기준‒6인기준)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 3호] 공통서식[별지 제12호서식] <개정 2019.1.1>
이 의 신 청 서									처리기간 별도안내
신청인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소		(전화번호： )
대리 신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)				신청인과의 관계
	주 소		(전화번호： )
처 분 내 용			□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
처분이 있음을 안 연 월 일			년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일			년 월 일
처분의 내용 또는 통 지 된 사 항
이의신청 취지 및 사유
｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제17조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제38조, ｢한부모가족지원법｣ 제28조, ｢긴급복지지원법｣ 제16조, ｢기초연금법｣ 제22조, ｢장애인복지법｣ 제84조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제36조, ｢의료급여법｣ 제30조제1항, ｢장애인연금법｣ 제18조, ｢장애아동복지지원법｣ 제38조, ｢아동수당법｣ 제19조, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제12조제1항 및 ｢민원사무처리에 관한 법률｣ 제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
안내		1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장･군수･구청장(교육급여의 경우 시･도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30이 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후돌봄 지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원은 접수한 날로부터 30일(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내)이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의 신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일이내에 처리합니다.
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)								수수료 없음
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 4호] 발달재활서비스 의뢰서

발달재활서비스 의뢰서								병록번호
								연 번 호
신청인	성 명						생년월일
	주 소	(전화)
병 명				□ 시 각 □ 청 각 □ 언 어		□ 뇌병변 □ 지 적 □ 자폐성			발병 연월일
(예견되는 장애 유형에 ‘√’ 표시)									년 월 일
발달재활 서비스 필요 분야*(서비스 필요영역에 ☑표 하세요)
영역			세부영역
□ 신체발달			□ 감각 □ 소근육 □ 대근육
□ 의사소통			□ 구문/의미 □ 음운/청력 □ 화용
□ 심리행동			□ 행동문제 □ 정서/심리 □ 사회성
선택사항			□ 지능
향후 치료에 대한 소견
( 언어, 청능, 미술심리재활, 음악재활, 행동, 놀이심리, 재활심리, 감각발달재활, 운동발달재활, 심리운동 등 필요한 발달재활서비스에 대한 소견 )
첨부한 검사자료에 따라 위와 같이 진단함. ※ 검사자료 사본첨부
년 월 일
(서명 또는 인)
병・의원 주소(전화번호) :
병・의원 명 :
의사면허번호：					( )과 전문의 의사명：

* 발달재활 서비스 필요영역은 1개 이상의 필요영역을 선택(모든 영역을 선택할 필요는 없음)

[서식 5호]

(앞쪽)

발달재활서비스 이용 안내문

1.  서비스이용자는 상기의 통보서에 표기된 서비스를 선택하여 이용하실 수 있습니다.

2.  서비스이용자는 제공기관 정보를 참조하여(뒷면) 본인에게 필요한 사항을 상담한 후, 적절한 기관을 선택하여 계약을 체결하셔야 합니다.

3.  서비스이용자는 제공받은 바우처를 이용하여 서비스를 제공받을 수 있으며, 바우처를 초과하는 비용은 본인이 부담하셔야 합니다.

4. 바우처 카드 수령후 지정된 계좌에 본인부담금을 월 15~27일까지 입금하시면 익월 1일부터 바우처 서비스를 이용할 수 있으며, 이 시기를 놓친 경우 익월 1~10일까지 추가 입금하실 수 있으며 이때는 납부 익일부터 서비스를 이용하실 수 있습니다. 매월 서비스를 받기 위해서는 본인부담금을 납부하셔야 합니다.

5. 바우처카드는 타인에게 대여 또는 양도를 하실 수 없습니다.

6. 다른 법령 또는 국가 예산에 따라 장애아동 발달재활서비스와 비슷한 급여를 받고 있는 대상자는 기존 지원받고 있는 발달재활 관련 서비스를 사전에 해지하여야 하며, 중복으로 지원 받은 경우 제공된 복지지원 비용이 환수 될 수 있음을 주의하여 주시기 바랍니다.

* 유사급여：영유아발달지원서비스, 아동･청소년 심리지원서비스, 기타 이에 준하는 발달재활서비스 등

7. 바우처 부정사용 근절을 위해 ｢전자바우처 클린센터｣를 운영하고 있습니다.

가. 신고하는 곳：wwww.socialservice.or.kr(전자바우처 클린센터 홈페이지)
(전화상담：02□6360□6799)

나. 신고대상

∙ 서비스를 제공하지 아니하고 제공비용을 청구하는 행위

∙ 실제 서비스를 제공한 것보다 초과하여 청구하는 행위

∙ 이용자와 제공자간 담합에 의해 부당하게 청구하는 행위

∙ 이용자에게 발급된 바우처를 타인에게 양도하는 행위

∙ 그 밖에 부당한 방법으로 바우처를 사용하거나 청구하는 행위

8. 시･군･구 내의 발달재활서비스 제공기관의 모든 정보(서비스 종류, 서비스 단가, 제공인력 학력 등)를 제공하오니, 이용에 참고하시기 바랍니다.

□ 붙임：제공기관 정보 1부.  끝.

▣ 서비스 내용 및 바우처 [장애아동 발달재활 서비스]

서비스내용	▶ 언어, 청능, 미술심리재활, 음악재활, 행동, 놀이심리, 재활심리, 감각발달재활, 운동발달재활, 심리운동 등 발달재활서비스 제공 ※ 물리치료, 작업치료 등 의료서비스 제공 불가
바우처	월 22만원(본인부담금 포함) 서비스 가격 내에서 재활 서비스 이용 (제공기관별･서비스 내용별 이용 횟수가 상이할 수 있음. 뒷장의 제공기관 안내문 참조하여 선택)
본인부담금	월 0만원을 제공기관에 납부 (본인부담금：소득 수준에 따라 면제, 월 2만원, 월 4만원, 월 6만원, 월 8만원)

♣  위 내용 중에서 보다 더 자세한 안내가 필요하시거나 서비스 이용과정에서 문의사항 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 주민센터 또는 해당 시･군･구에 연락 주시기 바랍니다.

♣ www.socialservice.or.kr에서 제공기관 검색, 바우처 잔량 등 확인 가능

(뒤쪽/이면)

발달재활서비스 제공기관 정보 안내

기관명	주 소												홈페이지		전화번호
	서비스 내용												제공인력 현황
기관명
	내용			기관 내 서비스				방문형 서비스			적용일자		제공인력 유형			인원수
				단가		횟수		단가		회수
	언어												언어
	청능												청능
	미술심리재활												미술심리재활
	음악재활												음악재활
	행동												행동
	놀이심리												놀이심리
	재활심리												재활심리
	감각발달재활												감각발달재활
	운동발달재활												운동발달재활
	심리운동												심리운동
	기타												기타
	○ 제공인력 등 정보
	성명	성별	최종학력		전공		자격증명칭		자격발급기관			취득시기	근무경력 기간	근무기관			직위

｣

[서식 6호]

장애아동 발달재활 서비스 제공(이용)계약서

○ 서비스 대상자(갑)

성  명：                    (인),      생년월일：

주  소：

연락처 :

○ 대리인(보호자)

성  명：                    (인) (“갑”과의 관계：           )

주  소 :

연락처：                        (E□mail：                  )

○ 서비스 제공기관(을)

기관명：                   (대표자：           인)

주  소：

○ 계약기간：   년   월   일 ∼    년   월   일

○ 서비스 종류, 내용 및 금액은 “사회복지서비스제공계획서”와 같다.

상기 당사자(이하 “갑”, “을”이라 한다) 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여 사회복지서비스 이용계약서를 작성하고 기명날인 후, 각각 1통씩 보관한다.

□ 다    음 □

제1조(서비스 제공) ① “을”은 장애아동복지지원법 및 장애아동가족지원 사업지침(이하 “시행지침”이라 한다)에 따른 인력을 배치하고, “갑”의 일상생활에 필요한 사회복지서비스(이하 “서비스”라 한다)를 상기의 “사회복지서비스 제공계획서(일정표 포함)”와 같이 제공한다.

② “을”은 서비스의 지속성이 최대한 보장되도록 서비스 제공자를 배치한다.

③ “을”은 사회복지서비스 대상인정서 상의 서비스 종류와 내용의 범위 내에서 해당 시･군･구청(이하 “시･군･구청”이라 한다)에서 통보한 “사회복지서비스 신청결과 통보서”를 참고하여 서비스 계획을 수립하여 서비스를 제공하고 제공한 서비스 내용을 서비스 제공 기록지에 기입한다.

제2조(계약기간 및 계약의 만료 등) ① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간동안 발생하며, 당사자간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.

② 이 계약은 “갑”의 해약 통지나 사망으로 종료된다.

③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해약할 수 있다.

1. “갑”이 계약 해지를 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 7일 전에 하여야 한다.

2. “을”이 사회복지서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “갑”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

④ 일시적인 병원 입원 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

제3조(사회복지서비스 비용) ① 사회복지서비스 비용은 사회복지서비스 가격기준(가칭)에 의한다.

② 사회복지서비스 비용 중 본인부담액과 월 이용한도액을 초과하는 비용은 “을”의 청구에 의해 “갑”이 지급한다.

제4조(사회복지서비스 내용의 변경) ① 서비스 제공과정에서 “을”(종사원을 포함한다)의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “갑”의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “을”은 “갑”의 요구에 따라 서비스 내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 서비스 내용의 변경사항으로 보지 아니한다.

② 계약기간 및 서비스 비용의 변경 등 주요내용이 변경되는 경우에는 해당사항에 대해 “변경계약서”를 별도 작성한다.

제5조(통지사항) ① “을”은 “갑”에 대한 서비스 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.

② “갑”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 금치산 또는 파산선고 등을 받아 “갑”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생 하였을 때는 즉시 서면으로 “을”에게 통지하여야 한다.

③ “을”은 “갑”의 상태변화 등 서비스의 변경사유가 발생 시에는 “갑”이 서비스 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제6조(개인정보 보호의무) ① “을”은 “갑”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.

② “을”은 사회복지서비스 제공에 필요한 “갑”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 사회복지서비스 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③ “을”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “갑”의 승낙은 “개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서”로 한다.

④ “갑”은 “을”이 수집･관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

제7조(손해배상책임) 서비스 실시 중에 “을”(종사원을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “갑”의 손해에 대하여는 “을”은 “갑”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “갑”이 “을”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

제8조(분쟁해결방법) 본 서비스 이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “갑”과 “을”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련법규나 관례에 따른다.

.       .       .

[서식 7호]

개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서

성 명：                      (주민등록번호：                    )

주 소：

상기 본인은 본 사회복지서비스 제공기관이 본인에 대한 사회복지서비스를 실시하기 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

1. 정보수집

□ 기본정보

□ 개인이력

□ 질병관련 이력

□ 사회복지서비스 제공을 위한 욕구조사

□ 기타 사회복지서비스 계획 수립과 관련한 정보 등

2. 수집정보 활용

□ 사회복지서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항에 관한 정보를 제공

□ 사회복지서비스 사업 운영주체 등에 대한 자료의 제공

20  .   .   .

서비스 신청자 (대리인)：               (인)

[서식 8호]

사회복지서비스 제공(이용) 계획서

본 계획서는 사회복지서비스 대상 결정자가 월 이용액 내에서 서비스를 원활히 이용할 수 있도록 돕는 계획서입니다.

성   명

생년월일

사회복지서비스

관리번호

대상구분

장애아동

월 이용액

(본인부담금)

원/월

(         원)

발급일

발달재활서비스	주요 기능상태 및 욕구	서비스 목표

사회 복지 서비스 필요 내용
유의 사항

사회복지서비스이용 계획 및 비용(조정가능)
서비스종류	횟 수 (월 4주 기준)	서비스비용 (서비스 가격 × 횟수)	본인부담금
합 계

※ 상담문의：○○○기관    담당자○○○ (☎      , E□mail：                        )

[서식 9호]

서비스 일정표(  월)(예시)

사회복지서비스 관리번호		성 명
사회복지서비스 제공자		작성일자

일		월		화		수		목		금		토
				1		2		3		4		5
										언어재활 (17:00□17:50)
6		7		8		9		10		11		12
				언어재활 (10:00□10:50)						언어재활 (17:00□17:50)		미술재활 (10:00□10:50)
13		14		15		16		17		18		19
				언어재활 (10:00□10:50)						언어재활 (17:00□17:50)
20		21		22		23		24		25		26
				언어재활 (10:00□10:50)						언어재활 (17:00□17:50)		미술재활 (10:00□10:50)
27		28		29		30		31
				언어재활 (10:00□10:50)

□ 서비스 제공현황

서비스 제공자명	전 화	담 당	서비스 종류	주기	제공일
OO센터	000□0000		언어재활	매주 화, 금	4,8,11,15,18,22,25,29
			미술재활	격주 토	12, 26

□ 서비스 비용

서비스 종류	서비스 단가(/회)	횟수	총 서비스 가격	본인부담금
언어재활	22,000원	8	220,000원	40,000원
미술재활	22,000원	2

[서식 10호]

변경 계약서

○ 갑：	(인)

○ 대리인(보호자)：	(인)

○ 을：	(인)

기존 내역
변경 내역

상기 사항을        년      월      일부터 변경하여 적용함.

년        월       일

[서식 11호]

발달재활서비스 제공 기록지 (   월)

제공기관명
이용자	성 명
	생년월일
관리자 서명

월일 내용					/	/	/	/	/	/	/	/	/
1. 발달재활서비스
언어	제공시간	시작시간			17:00
		종료시간			17:50
	담당재활사				김△△
청능	제공시간	시작시간
		종료시간
	담당재활사
미술심리재활	제공시간	시작시간
		종료시간
	담당재활사
음악재활	제공시간	시작시간
		종료시간
	담당재활사
행동	제공시간		시작시간
			종료시간
	담당재활사
놀이심리	제공시간		시작시간
			종료시간
	담당재활사
재활심리	제공시간		시작시간
			종료시간
	담당재활사
감각발달재활	제공시간		시작시간
			종료시간
	담당재활사
운동발달재활	제공시간		시작시간
			종료시간
	담당재활사
심리운동	제공시간		시작시간
			종료시간
	담당재활사
기타	제공시간		시작시간
			종료시간
	담당재활사
2. 총제공시간(/분)				바우처	50분
				추가구매
3. 총 이용금액(/원)					27,500원
4. 이용자(확인)					박○○

☞ 세부서비스 종류별로 제공된 재활서비스 시작시간, 종료시간 및 치료 담당자 성명 표기합니다.

☞ 상기 서비스 종류 외에 다른 종류의 재활서비스를 제공할 경우 서비스명을 기재합니다.

☞ 이용자(확인)란은 이용자 또는 그 가족이 기록내용을 확인하고 서명하시기 바랍니다.

☞ 관리자 서명란은 제공기관 관리자(기관장 등)가 기록내용을 확인하고 서명하시기 바랍니다.

※ 상태 및 결과 기록 (별지 사용 가능)

승 인 일 자	승 인 번 호	이용자의 상태 및 서비스 결과

☞ 승인일자 및 승인번호 란은 바우처 카드 결제 시 승인일자 및 승인번호를 기재하시기 바랍니다.

[서식 12호]

개인정보 수집 및 이용 동의서

소속 제공기관명
서비스 제공인력	성 명		주민등록번호
	주 소	(전화번호： )

보건복지부는 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행령｣ 제8조의2(민감정보 및 고유식별번호의 처리) 및 제15조(개인정보의 수집･이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 개인정보：성명, 주민번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격･면허, 교육이력, 서비스 제공이력 등 제공인력 관리 서식에 명기된 항목(기본정보, 재직정보, 자격정보, 급여정보,금융정보)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 바우처의 지불･정산 및 만족도조사 업무 수행에 활용

○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인절차

○ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송

○ 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송

○ 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 제공인력 퇴사처리 후 5년 동안 보유 및 이용됩니다

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○  상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 전자바우처 서비스를 제공할 수 있는 제공인력이 될 수 없음을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○  고유식별정보 수집에 관한 동의

본 기관은 사회서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다.

□ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 서비스 제공 관리･감독 및 본인 확인절차

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?            □ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○  개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

□ 사회서비스 제공인력에 대한 지방자치단체 관리･감독을 위한 정보제공

□  정부 재정 지원 일자리 현황 관리 및 참여자 중복수혜 방지, 관련 성과관리를 위해 고용노동부(일모아시스템)에 정보제공

□ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공

□ 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

□ 유사서비스 제공 정부기관 및 공단에 서비스 부정수급 등을 확인하기 위해 서비스 내역 등의 정보제공

□  사회보험 관리주체(국민연금공단, 국민건강보험공단, 근로복지공단 등)에 4대 보험 가입여부를 확인하기 위해 개인식별번호 등 정보제공

※ 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까    □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

동의인:                (서명)

[서식 13호]

공고 제     호

20  년 발달재활서비스 제공기관 지정 공모

정부는 성장기 장애아동의 기능 향상과 행동 발달을 위한 적절한 발달재활 서비스 지원 및 정보를 제공하고 장애아동 양육가정의 경제적 부담을 경감하기 위해 장애아동 발달재활서비스 사업을 추진합니다. 이와 관련하여 다음과 같이｢장애아동 발달재활서비스 사업｣ 수행 기관을 공모하오니, 역량 있는 기관의 적극적인 참여를 바랍니다.

20 년   월    일

○○○시장･군수･구청장  ○○○

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

▣ 지정 대상： 발달재활 서비스 공급이 가능한 기관

※ 사업계획서 별첨

▣ 지정 주체：○○○ 시장(군수, 구청장)

▣ 지정 기간： 0000. 00. 00까지

○ 사업 실적, 차년도 사업 계획 등을 고려

▣ 총 사업비：○○○억원

○ ○○○ 사업：○○○ 억원

○ △△△ 사업：○○○ 억원

▣ 신청자격

○  장애아동복지지원법 시행규칙  제8조[별표1]과 제9조[별표2]의 요건을 갖춘 기관

□ 공고일 현재 면허, 허가, 등록 또는 지정 취소, 휴･폐업, 업무정지, 부정당업체 지정 등 결격사유가 없는 기관

▣ 신청서 접수

○ 신청기간：20  .  .   ~ 20  .   .   .(0주)

○ 제출서류 :

○ 신청방법：직접 또는 우편(마감일 소인분까지 유효)

▣ 유의사항

○  동 사업은 수요자에 바우처를 지원하는 사업으로 제공기관에 대한 직접적인 지원은 없음 (바우처 및 본인부담금을 받아 사업 운영)

○  지정 기간 내 사업 지속 참여 의무가 있음

○  자활근로 등 국가 및 지자체로부터 직접 인건비 지원을 받는 근로자는 동 사업에 참여할 수 없음.

○  일정한 사유가 있는 경우 지정 취소 등의 조치가 가능함.

□ 서비스 질이 현저히 낮은 경우, 복지부장관, 시･도지사, 시장･군수･구청장의 정당한 지시 및 요건에 불응한 경우, 바우처 지원액을 부정하게 청구한 경우, 담합행위, 불공정 거래행위를 한 경우 등

▣ 선정결과 공고

○  해당 사업자에게 직접 통보 및 홈페이지에 게재 등

▣ 문의처

○  기타 자세한 사항은 00시 00과(☎           )으로 문의하시기 바랍니다.

[서식 14호]

발달재활서비스 제공기관 지정(변경) 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리 기간	30일
① 서비스 종류	[ ] 언어재활 [ ] 청능재활 [ ] 미술재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동재활 [ ] 놀이재활 [ ] 심리운동 [ ] 재활심리 [ ] 감각재활 [ ] 운동재활 [ ] 기타( )	[ ] 기관방문형 [ ] 가정방문형
② 발달재활 서비스 제공기관	기관명	사업자등록번호
주소
전화번호	팩스번호	전자우편주소
③ 신청기관 대표 (신청인)	성명	주민등록번호
주소	전화번호
④ 법인	법인명	법인등록번호	등록일
⑤ 지급계좌	예금주	은행명	계좌번호
⑥ 시설기준	시설면적 m2	통신설비	그 밖의 설비･비품
⑦ 자격기준	대표자 (제공기관의 장)	성명	자격	경력
관리책임자	성명	자격	경력
⑧ 인력기준	제공 인력 명
｢장애아동복지지원법｣ 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제8조제2항에 따라 위와 같이 발달재활서비스 제공기관 지정(변경)을 신청합니다.
년 월 일
신청인：	(서명 또는 인)
특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 사업계획서 1부 2. 별지 제3호서식의 발달재활서비스 내용 요약서 1부 3. ｢장애인복지법｣ 제59조제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조제5항에 따른 장애인복지시설 신고증 사본 (｢장애인복지법｣ 제58조제1항에 따른 장애인복지시설의 경우에만 제출합니다) 4. 발달재활서비스 제공기관의 평면도(시설의 층별･구조별 면적을 표시해야 합니다)와 설비구조 내역서 5. 발달재활서비스 제공기관의 장과 발달재활서비스 제공 인력의 자격을 증명하는 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인의 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)

작성방법

① 발달재활서비스 제공기관에서 제공하려는 서비스의 종류에 모두 "√" 표시를 하며, 중복으로 표시할 수 있습니다.

② 발달재활서비스 제공기관의 기관명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 적습니다.

③ 대표자(신청인)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다.

④ 법인인 경우에만 법인 등기사항증명서에 따른 법인명, 법인등록번호 및 등록일을 적습니다.

⑤ 대표자 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호를 적습니다.

⑥ 시설의 전용면적(제곱미터), 통신설비, 그 밖의 설비･비품의 구비 여부를 적습니다.

⑦ 대표자(발달재활서비스 제공기관의 장) 및 관리책임자의 성명, 자격 및 경력을 적습니다.

⑧ 발달재활서비스 제공 인력의 자격기준을 충족하는 제공 인력의 인원을 적습니다.

처리절차

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인

처리기관

(특별자치도･시･군･구)

신청서 작성

▶

접 수

▼

지정기준 적합 여부 심사

(서면 또는 실사)

▼

지정기관 확정

▼

지정서 수령

◀

지정서 발급

[서식 15호]

발달재활서비스 제공기관 지정을 위한 사업계획서

□ 운영 목표

* 기관 또는 법인의 목적사업 등 운영 목표 명시

□ 서비스 제공 실적

* 최근 3년간 운영 목표에 따른 사업 제공 실적 등을 간략하게 명시하되 2012년도 제공기관의 경우 월별 바우처 결제액 및 이용자 수 등 사업 결과보고

□ 사업 운영 방안

* 서비스 제공을 위한 치료사 및 직원 현황, 또는 신규 확보 방안 및 조직 내역, 차량 및 기타 관련 장비 운용 현황, 가정방문서비스 지원 여부 및 가정방문서비스 지역 등

□ 서비스 제공 인력 현황

* 경력, 학력, 자격증 보유 현황(자격증 발급 기관), 교육 이수 시간 등

□ 예산 조달 방안

* 서비스 제공을 위한 기 지원 예산내역 및 조달 방안 등

□ 서비스 관리 계획

* 실적 관리, 평가계획 및 모니터링 방안 등

□ 기타 사항

* 신청기관의 기타 사업계획이 있을 시 명시

작성 서식

◦ 글자크기 15, 글꼴 휴먼명조

◦ 여백주기 위 15, 아래 10, 왼쪽 25, 오른쪽 25, 머리말 12.7, 꼬리말 10

* 사업계획서는 A4용지 5매 이내 범위에서 제출, 근거자료는 별도 복사･제출 (각 5부)

[서식 16호]
발달재활서비스 내용 요약서 기관명： 1. 서비스 공급내용 요약서(1회 또는 1인당 서비스 공급기준)
서비스 구분		세부 서비스 공급 내용
언어
청능
미술심리재활
음악재활
행동
놀이심리
재활심리
감각발달재활
운동발달재활
심리운동
기타
2. 가정방문서비스 공급 지역
시･도명		시･군･구명
3. 서비스 단가 및 산출근거(1회 또는 1인당 서비스 공급기준)
서비스 구분		단가	산출 근거
기관 내 서비스	언어
	청능
	미술심리재활
	음악재활
	행동
	놀이심리
	재활심리
	감각발달재활
	운동발달재활
	심리운동
	기타
가정방문 서비스	언어
	청능
	미술심리재활
	음악재활
	행동
	놀이심리
	재활심리
	감각발달재활
	운동발달재활
	심리운동
	기타
※ 단가는 1회당 서비스 제공시간 50분을 기준으로 산출하되 VAT 포함 가격으로 제시

[서식 17호]

제 호 발달재활서비스 제공 인력 정보
1. 기관 정보
기관명			발달재활서비스 제공기관으로 지정한 시･군･구
주소(전화번호)			대표자(생년월일)
2. 제공 인력 정보
성명							(사진)
성별
연락처
최종학력
전공
3. 자격 현황
일련번호	제공영역	자격번호		자격발급기관	자격취득 요건			취득 시기
					교육 과정	임상 시간
4. 주요 경력
기간		근무기관			직위
위 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 발달재활서비스 제공기관 대표 (서명 또는 인) 발달재활서비스 제공 인력 (서명 또는 인) 특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하 장애아동 및 그 보호자 귀하 * 발달재활서비스 제공 인력과 관련한 자격 및 경력정보 등을 거짓으로 제공할 경우 ｢장애아동 복지지원법｣ 제39조제2항제4호에 따라 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금형에 처해질 수 있습니다.

[서식 18호]

(앞면)

발달재활서비스 제공기관 지정서

지정번호：

사업자등록번호：

사업기관명 :

소 재 지 :

사업기관 대 표 자 :	생년월일：

지정기간： 20  년  월  일 ~ 20 년  월   일

위 기관을 발달재활서비스 제공기관으로 지정합니다.

년    월    일

○○ 시장･군수･구청장          (직인)

(뒷면)

발달재활서비스 제공기관 주의사항

1. 서비스 제공기관은 보건복지부(이하 복지부) 및 지방자치단체에서 정한 “장애아동  발달재활서비스 사업 안내” 및 관련 규정을 준수하여야 한다.

2. 서비스 제공기관은 사업 제안서 등에 따라 관련 사업을 성실히 수행하여야 한다

3. 서비스 제공기관은 바우처 사업 참여로 인하여 발생한 수익에 대하여는 서비스 제공자 및 프로그램 운영자 등 관계자에게 적정한 임금을 지급하여야 한다.

4. 서비스 제공기관은 지정 기간 내 지속적으로 사업에 참여할 의무를 진다. 다만 불가피한 사유로 사업 참여를 중도에 포기하는 경우 그 사유를 적시하여 중도포기일로부터 3개월 전에 그 뜻을 지정권자에게 통지하여야 한다.

5. 사업의 원활한 추진을 위해 필요한 경우 복지부 또는 지정권자는 지도감독을 실시할 수 있으며, 자료 제출을 요청할 수 있다. 서비스 제공기관은 이에 성실히 응하여야 한다.

6. 서비스 제공기관은 정부에서 예외적 조치를 취한 경우를 제외하고 바우처 결제를 위하여 지정 단말기를 사용하여야 한다.

7. 서비스 제공기관은 정부 또는 제 3자에게 손해를 가했을 경우 그에 대한 손해를 배상하여야 한다.

8. 서비스 제공기관은 프로그램 운영과정에서 발생한 안전사고에 대한 모든 책임을 진다. 복지부 또는 지정권자가 제공기관을 대신하여 손해를 배상한 경우 제공기관은 배상한 금액의 상당액을 복지부 또는 지정권자에게 배상하여야 한다.

9. 서비스 제공기관은 서비스 품질향상을 위해 노력하여야 한다. 복지부 또는 지정권자는 필요한 경우 성과 평가를 실시할 수 있으며, 그 결과에 대한 공표와 함께 성과가 현저히 낮은 기관에 대해 지정 취소 등 조치를 취할 수 있다.

10. 법령의 개폐, 정책 변경, 예산액 변경, 기타 필요한 경우 지정권자는 언제든지 사업을 폐지할 수 있으며, 지정 취소, 사업 내용이나 예산을 변경할 수 있다.

11. 서비스 제공기관은 4대 보험 가입, 근로기준법 등 관련 법령을 준수하여야 하며, 공급인력의 쾌적한 근무 조건 유지를 위해 노력하여야 한다.

12. 서비스 제공기관은 상기 사항을 위반하거나 복지부 또는 지정권자의 정당한 지시를 거부한 경우 지정권자는 지정 취소 등 조치를 취할 수 있다.

13. 복지부 또는 지정권자는 사업의 원활한 추진을 위해 필요한 경우 관련 지침 등으로 추가적인 의무를 부과할 수 있으며, 제공기관은 위법 등 특별한 사유가 없는 한 이에 따라야 한다.

[서식 19호]

사 유 서

□ 필요사유

○ 기관방문형(   ), 가정방문형(   )

○ 사유 :

※ 서비스 대상자의 거주지에 제공기관이 없는 경우 등 부득이하게 인접 시･군･구를 이용하여야 하는 사유를 구체적으로 기재

□ 증빙자료

○

※ 제공기관장의 진술서 등 증빙자료가 있는 경우에 자료명을 기재하고 자료 첨부

20   년    월    일

대상 장애아동명： 보 호 자： 담 당 자：	(서명 또는 인) (서명 또는 인)

○○○ 시군구청장 귀하

[서식 20호]

생활시설 내의 발달재활서비스 바우처 이용 실태 점검표 (예시)

□ 시설 일반현황

시설명
시설의 종류	□장애인 □아동 □기타( )
시설 소재지
시설 설치자 (설치단체)
사업담당자명		연락처
전체생활자 수	명	18세미만 입소 장애아동 수： 명

□ 서비스 이용 현황 조사

제공기관명
기관 소재지
기관선정사유
선정일	연월일	이용서비스	미술재활, 언어재활
이용 제공인력 수	명	바우처 이용 아동 수： 명
제공인력 당 담당 아동 수	미술재활서비스(1) ○명, 음악재활서비스(2) ○명, 언어재활서비스(1) ○명
서비스제공방식	개별서비스 ○명, 집단서비스 ○명 (4대 1)

□ 서비스 관리 실태 조사

내역 관리	서비스 제공(이용) 계획서, 서비스 일정표, 서비스 제공 기록지, 개인별 기록철, 결제 영수증 등 관련 서류 관리 실태 등
제공 환경	발달재활서비스 제공 장소 및 담당자 전담 관리 등 재활서비스 환경 등
서비스 결제	회당 결제, 제공기록지 회당 서명 여부 등

□ 기타 특기사항 및 개선 필요 사항

○

점검일
점검자	소속： 직위：	성명： (인)

[서식 21호]

발달재활서비스 제공기관 지정 결과 보고

시도	시･군･구	제공 기관명	사업자등록번호 (고유번호증) /법인등록번호	대표자 성명	기관 연락번호	기관 팩스번호	실무자 성명	실무자 휴대폰번호	실무자 E□mail 주소	기관 주소

※ 반드시 엑셀로 작성

[서식 22호]

발달재활서비스 제공 현황 보고

(단위: 원, 명)

제공 기관명	사업자 등록번호 (고유번호증) /법인등록번호	서비스구분 (기관 내/방문)	서비스구분
			언어재활		청능재활		미술심리재활		음악재활		행동		놀이심리		재활심리		감각발달재활		운동발달재활		심리운동		기타
			단가	제공인력 수	단가	제공인력 수	단가	제공인력 수	단가	제공인력 수	단가	제공인력 수	단가	제공인력 수	단가	제공인력 수	단가	제공인력 수	단가	제공인력 수	단가	제공인력 수	단가	제공인력 수

※ 반드시 엑셀로 작성

[서식 23호]

발달재활서비스 사업 예탁 계획

(시･도명：             )

(단위：천원)

시･군･구명	예산 금액(전체예산)				예탁 계획(금액)				예탁 계획(월/일))
	계	국비	시･도비	시･군･구비	계	국비	시･도비	시･군･구비	/	/	/	/	/
계
000시
000군
000구

※ 예탁 계획(일정)：월별 또는 분기별 예탁 금액을 작성
(필히 엑셀로 작업하여 공문 1월말까지 제출)

[서식 24호]

사실 확인서

□ 확인 내용

ㅇ

□ 첨부자료 목록

ㅇ

20  년     월     일

제공기관명：

사 업 명：

기 관 장：                 (서명 또는 인)

작 성 자(직책)：            (서명 또는 인)

사회보장정보원장 귀하

<사실 확인서 작성 내용 및 요령>

□ 작성 내용

○ 서비스 제공(이용) 및 바우처 결제 사실, 해당 사실 증명을 위한 직접․간접 정황 내용 등 작성

○ 첨부자료가 존재하는 경우 해당 자료가 증명하는 내용, 증명범위 등을 고려해서 함께 작성

□ 작성 요령

○ (작성 원칙) 사실 증명에 적합하고 타당하게 육하원칙에 따라 구체적으로 작성

□ ‘언제’, ‘어디서’, ‘누가’, ‘누구에게’, ‘무엇을’, ‘어떻게’, ‘왜’ 등을 포함하여 구체적으로 작성

※ 첨부자료가 존재하는 경우 해당 목록을 사실확인서 서식 본문에 포함하고, 확인서와 함께 제출

○ (주의 사항) 이용자 및 제공인력 등의 진술만을 근거로 주관적으로 작성하지 않고, 증명서류 등 객관적으로 증명할 수 있는 내용을 근거로 작성

[서식 25호]

청구비용 재검토 신청서								처리기간
								30일
문서번호				신청일자
제공기관명				대표자명
사업자번호				검토 결과		이상결제 유형
재검토 신청 건수						지급거절 사유
재검토 신청 비용 총액						검토결과 통보일자
순번	승인번호	이용자	재검토 신청 금액		재검토 신청사유			첨부서류
사회서비스 청구비용 적정성 검토 결과에 대하여 재검토를 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인： (서명 또는 인) 주 소 : 전화번호： 사회보장정보원장 귀하