서 식

[서식 4호] 언어발달지원 서비스 이용 안내문	309

[서식 10호] 언어발달지원 서비스 제공 기록지 (   월)	311

[서식 12호] 20    년 언어발달지원 서비스 제공기관 지정 공모	312

[서식 13호] 언어발달지원 서비스 제공기관 지정(변경) 신청서	314

[서식 14호] 언어발달지원 서비스 제공기관 지정을 위한 사업계획서	315

[서식 15호] 서비스 내용 요약서	316

[서식 16호] 언어발달지원 서비스 제공기관 지정서	317

[서식 19호] 언어발달지원 서비스 제공 현황 보고	319

서 식

[서식 4호]

(앞쪽)

언어발달지원 서비스 이용 안내문

1. 서비스이용자는 상기의 통보서에 표기된 서비스를 선택하여 이용하실 수 있습니다.

2. 서비스이용자는 제공기관 정보를 참조하여(뒷면) 본인에게 필요한 사항을 상담한 후, 적절한 기관을 선택하여 계약을 체결하셔야 합니다.

3. 서비스이용자는 제공받은 바우처를 이용하여 서비스를 제공받을 수 있으며, 바우처를 초과하는 비용은 본인이 부담하셔야 합니다.

4. 바우처 카드 수령후 지정된 계좌에 본인부담금을 월 15~27일까지 입금하시면 익월 1일부터 바우처 서비스를 이용할 수 있으며, 이 시기를 놓친 경우 익월 1~10일까지 추가 입금하실 수 있으며 이때는 납부 익일부터 서비스를 이용하실 수 있습니다. 매월 서비스를 받기 위해서는 본인부담금을 납부하셔야 합니다.

5. 바우처카드는 타인에게 대여 또는 양도를 하실 수 없습니다.

6. 다른 법령 또는 국가 예산에 따라 언어발달지원사업과 비슷한 급여를 받고 있는 대상자는 기존 지원받고 있는 언어발달 관련 서비스를 사전에 해지하여야 하며, 중복으로 지원 받은 경우 제공된 복지지원 비용이 환수 될 수 있음을 주의하여 주시기 바랍니다.

* 유사급여：아동인지능력향상서비스, 발달재활서비스 등 기타 이에 준하는 유사서비스 등

7. 바우처 부정사용 근절을 위해 ｢전자바우처 클린센터｣를 운영하고 있습니다.

가. 신고하는 곳：wwww.socialservice.or.kr(전자바우처 클린센터 홈페이지)
(전화상담：02□6360□6799)

나. 신고대상

○ 서비스를 제공하지 아니하고 제공비용을 청구하는 행위

○ 실제 서비스를 제공한 것보다 초과하여 청구하는 행위

○ 이용자와 제공자간 담합에 의해 부당하게 청구하는 행위

○ 이용자에게 발급된 바우처를 타인에게 양도하는 행위

○ 그 밖에 부당한 방법으로 바우처를 사용하거나 청구하는 행위

▣ 서비스 내용 및 바우처 [언어발달지원 서비스]

서비스내용	▶ 언어발달진단서비스 ▶ 언어발달, 청능발달 등 언어재활서비스 및 독서지도, 수어지도
바우처	월 22만원(본인부담금 포함) 서비스 가격 내에서 언어재활서비스 이용 (제공기관별･서비스 내용별 이용 횟수가 상이할 수 있음. 뒷장의 제공기관 안내문 참조하여 선택)
본인부담금	월 ㅇ만원을 제공기관에 납부 (본인부담금：소득 수준에 따라 면제, 월 2만원, 월 4만원, 월 6만원)

♣ 위 내용 중에서 보다 더 자세한 안내가 필요하시거나 서비스 이용과정에서 문의사항 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 주민센터 또는 해당 시･군･구에 연락 주시기 바랍니다.

♣ www.socialservice.or.kr에서 제공기관 검색, 바우처 잔량 등 확인 가능

(뒤쪽)

언어발달지원 서비스 제공기관 안내

기관명	주소						홈페이지	전화번호
	서비스 내용						제공인력 현황
기관명
	내용	기관 내 서비스		방문형 서비스		적용일자	제공인력 유형	인원수
		단가	횟수	단가	회수
기관명
	내용	기관 내 서비스		방문형 서비스		적용일자	제공인력 유형	인원수
		단가	횟수	단가	회수
기관명
	내용	기관 내 서비스		방문형 서비스		적용일자	제공인력 유형	인원수
		단가	횟수	단가	회수
기관명
	내용	기관 내 서비스		방문형 서비스		적용일자	제공인력 유형	인원수
		단가	횟수	단가	회수
기관명
	내용	기관 내 서비스		방문형 서비스		적용일자	제공인력 유형	인원수
		단가	횟수	단가	회수

[서식 10호]

언어발달지원 서비스 제공 기록지 (   월)

제공기관명
이용자	성 명
	생년월일
관리자 서명

월일 내용				/	/	/	/	/	/	/	/	/
1. 언어재활서비스
서비스명	제공시간	시작시간		17:00
		종료시간		17:40
	담당 제공인력			김△△
서비스명	제공시간	시작시간
		종료시간
	담당 제공인력
2.총제공시간(/분)			바우처	50분
			추가구매
3. 총 이용금액(/원)				27,500원
4. 이용자(확인)				박○○
특이 사항				□ □ □

☞ 세부서비스 종류별로 제공된 언어발달지원서비스 시작･□종료시간 및 서비스 담당자 성명 표기합니다.

☞ 상기 서비스 종류 외에 다른 종류의 서비스를 제공할 경우 서비스명을 기재합니다.

☞ 이용자(확인)란은 이용자 또는 그 가족이 기록내용을 확인하고 서명하시기 바랍니다.

☞ 관리자 서명란은 제공기관 관리자(기관장 등)가 기록내용을 확인하고 서명하시기 바랍니다.

※ 상태 및 결과 기록 (별지 사용 가능)

승 인 일 자	승 인 번 호	이용자의 상태 및 서비스 결과

☞ 승인일자 및 승인번호 란은 바우처 카드 결제 시 승인일자 및 승인번호를 기재하시기 바랍니다.

[서식 12호]

공고 제     호

20  년 언어발달지원 서비스 제공기관 지정 공모

정부는 발달장애 부모의 비장애 자녀에게 필요한 언어발달지원 서비스를 제공하여 아동의 건강한 성장 지원 및 장애가족의 자체 역량을 강화하기 위해 언어발달지원 사업을 추진합니다. 이와 관련하여 다음과 같이 ｢언어발달지원사업｣ 수행 기관을 공모하오니, 역량 있는 기관의 적극적인 참여를 바랍니다.

20 년   월    일

○○○시장･군수･구청장  ○○○

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

▣ 지정 대상：언어발달지원 서비스 공급이 가능한 기관

※ 사업계획서 별첨

▣ 지정 주체：○○○ 시장(군수, 구청장)

▣ 지정 기간：~’20.12.31까지

▣ 총 사업비：○○○억원

◦ ○○○ 사업：○○○ 억원

◦ △△△ 사업：○○○ 억원

▣ 신청자격

◦ 국가 또는 지자체의 허가, 등록 또는 지정 등을 받은 비영리단체･법인, 개인 사업자, 상법상 법인 등으로서 다음 조건을 만족하는 기관

□ 해당 지역내 언어재활서비스 경험이 있고 서비스 제공이 가능한 기관

□ 관계 법령에서 지정하는 시설 및 공급인력 기준이 있을 경우 해당 기준 충족

□ 공고일 현재 면허, 허가, 등록 또는 지정 취소, 휴･폐업, 업무정지, 부정당업체 지정 등 결격사유가 없는 기관

▣ 신청서 접수

◦ 신청기간：20  .  .   ~ 20  .   .   .(0주)

◦ 제출서류 :

◦ 신청방법：직접 또는 우편(마감일 소인분까지 유효)

▣ 유의사항

◦ 동 사업은 수요자에 바우처를 지원하는 사업으로 제공기관에 대한 직접적인 지원은 없음 (바우처 및 본인부담금을 받아 사업 운영)

◦ 지정 기간 내 사업 지속 참여 의무가 있음

◦ 장애아동의 보호, 교육, 보육 등의 역할을 담당하고 있는 기관(생활시설, 보육시설, 학교 등)은 서비스 제공기관에서 제외

◦ 자활근로 등 국가 및 지자체로부터 직접 인건비 지원을 받는 근로자는 동 사업에 참여할 수 없음.

▣ 선정결과 공고

◦ 해당 사업자에게 직접 통보 및 홈페이지에 게재 등

▣ 문의처

◦ 기타 자세한 사항은 00시 00과(☎           )으로 문의하시기 바랍니다.

[서식 13호]

언어발달지원 서비스 제공기관 지정(변경) 신청서
사 업 기 관 명
주 소						전화번호
						팩스번호
사업기관 대표자성명			사업자등록번호			법인 관련	법인명:：
							등록일
전담관리자	(전화 )		확보된 서비스 제공인력		명		법인 성격	□ 공공 □ 비영리 □ 민간
지급계좌	예금주(사업기관 대표)			은행명		계좌번호
상기와 같이 언어발달지원 서비스 제공기관 지정(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) ㅇㅇ시장 ･ 군수 ･ 구청장
※ 구비서류 1. 사업계획서 1부. 2. 서비스 내용 요약서 1부. 3. 법인 등록증, 법인 등기부등본 사본, 사업자등록증 중 1부. 4. 기타 선정기준 관련 증빙자료 1부.

[서식 14호]

언어발달지원 서비스 제공기관 지정을 위한 사업계획서

□ 운영 목표

* 기관 또는 법인의 목적사업 등 운영 목표 명시

□ 서비스 제공 실적

* 최근 3년간 운영 목표에 따른 사업 제공 실적 등을 간략하게 명시하되 2011년도 제공기관의 경우 월별 바우처 결제액 및 이용자 수 등 사업 결과보고

□ 사업 운영 방안

* 서비스 제공을 위한 제공인력 및 직원 현황, 또는 신규 확보 방안 및 조직 내역, 차량 및 기타 관련 장비 운용 현황, 가정방문서비스 지원 여부 및 가정방문서비스 지역 등

□ 서비스 제공 인력 현황

* 제공인력 경력, 학력, 자격증 보유 현황(자격증 발급 기관), 교육 이수 시간 등

□ 예산 조달 방안

* 서비스 제공을 위한 기 지원 예산내역 및 조달 방안 등

□ 서비스 관리 계획

* 실적 관리, 평가계획 및 모니터링 방안 등

□ 기타 사항

* 신청기관의 기타 사업계획이 있을 시 명시

작성 서식

◦ 글자크기 15, 글꼴 휴먼명조

◦ 여백주기 위 15, 아래 10, 왼쪽 25, 오른쪽 25, 머리말 12.7, 꼬리말 10

* 사업계획서는 A4용지 5매 이내 범위에서 제출, 근거자료는 별도 복사･제출 (각 5부)

[서식 15호]

서비스 내용 요약서

1. 서비스 공급내용 요약서(1회 또는 1인당 서비스 공급기준)

서비스 구분	세부 서비스 공급내역
언어발달진단
언어재활
청능재활
독서지도
수어지도
기타

2. 가정방문서비스 공급 지역

시도명	시･군･구명

3. 서비스 단가 및 산출근거(1회 또는 1인당 서비스 공급기준)

서비스 구분		단가	산출근거
가정방문 서비스	언어발달진단
	언어재활
	청능재활
	독서지도
	수어지도
	기타
기관 내 서비스	언어발달진단
	언어재활
	청능재활
	독서지도
	수어지도
	기타

※ 단가는 1회당 서비스 제공시간 50분을 기준으로 산출하되 VAT 포함가격으로 제시

[서식 16호]

(앞면)

언어발달지원 서비스 제공기관 지정서

지정번호：

사업자등록번호：

사업기관명 :

소 재 지 :

사업기관 대 표 자 :	생년월일 :

지정기간： 20  년  월  일 ~ 20  년 월 일

위 기관을 언어발달지원서비스 제공기관으로 지정합니다.

20  년    월    일

○○ 시장･군수･구청장          (직인)

(뒷면)

언어발달지원 서비스 제공기관 주의사항

1. 서비스 제공기관은 보건복지부 및 지방자치단체에서 정한 “언어발달지원 사업 안내” 및 관련 규정을 준수하여야 한다.

2. 서비스 제공기관은 사업 제안서 등에 따라 관련 사업을 성실히 수행하여야 한다

3. 서비스 제공기관은 바우처 사업 참여로 인하여 발생한 수익에 대하여는 서비스 제공자 및 프로그램 운영자 등 관계자에게 적정한 임금을 지급하여야 한다.

4. 서비스 제공기관은 지정 기간 내 지속적으로 사업에 참여할 의무를 진다. 다만 불가피한 사유로 사업 참여를 중도에 포기하는 경우 그 사유를 적시하여 중도포기일로부터 3개월 전에 그 뜻을 지정권자에게 통지하여야 한다.

5. 사업의 원활한 추진을 위해 필요한 경우 보건복지부 또는 지정권자는 지도감독을 실시할 수 있으며, 자료 제출을 요청할 수 있다. 서비스 제공기관은 이에 성실히 응하여야 한다.

6. 서비스 제공기관은 정부에서 예외적 조치를 취한 경우를 제외하고 바우처 결제를 위하여 지정 단말기를 사용하여야 한다.

7. 서비스 제공기관은 정부 또는 제 3자에게 손해를 가했을 경우 그에 대한 손해를 배상하여야 한다.

8. 서비스 제공기관은 프로그램 운영과정에서 발생한 안전사고에 대한 모든 책임을 진다. 복지부 또는 지정권자가 제공기관을 대신하여 손해를 배상한 경우 제공기관은 배상한 금액의 상당액을 복지부 또는 지정권자에게 배상하여야 한다.

9. 서비스 제공기관은 서비스 품질향상을 위해 노력하여야 한다. 복지부 또는 지정권자는 필요한 경우 성과 평가를 실시할 수 있으며, 그 결과에 대한 공표와 함께 성과가 현저히 낮은 기관에 대해 지정 취소 등 조치를 취할 수 있다.

10. 법령의 개폐, 정책 변경, 예산액 변경, 기타 필요한 경우 지정권자는 언제든지 사업을 폐지할 수 있으며, 지정 취소, 사업 내용이나 예산을 변경할 수 있다.

11. 서비스 제공기관은 4대 보험 가입, 근로기준법 등 관련 법령을 준수하여야 하며, 공급인력의 쾌적한 근무 조건 유지를 위해 노력하여야 한다.

12. 서비스 제공기관은 상기 사항을 위반하거나 보건복지부 또는 지정권자의 정당한 지시를 거부한 경우 지정권자는 지정 취소 등 조치를 취할 수 있다.

13. 보건복지부 또는 지정권자는 사업의 원활한 추진을 위해 필요한 경우 관련 지침 등으로 추가적인 의무를 부과할 수 있으며, 제공기관은 위법 등 특별한 사유가 없는 한 이에 따라야 한다.

[서식 19호]

언어발달지원 서비스 제공 현황 보고

제공 기관명	사업자등록번호 (고유번호증) /법인등록번호	서비스구분 (기관내/방문)	서비스 구분
			언어발달진단		언어재활		청능재활		독서지도		수어지도
			단가	제공 인력수	단가	제공 인력수	단가	제공 인력수	단가	제공 인력수	단가	제공 인력수

※ 반드시 엑셀로 작성