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[서식 1] 서울시 재난 긴급생활비 신청서

서울시 재난 긴급생활비 지원 신청서
세대주	성 명		주민등록번호				세대주와의 관계		본인
	주 소	서울 광진구			휴대전화번호
					전자우편
가족사항 (주민등록표 기준)	세대주와의 관계	성 명			생년월일
	본인
신청사유	코로나19로 인한 생계 위기
타 제도 지원여부	◦ 저소득층 한시생활지원사업(기초생활수급자, 차상위계층)							받음 □ 안 받음 □
	◦ 특별돌봄쿠폰(아동수당)							받음 □ 안 받음 □
	◦ 긴급복지지원 또는 서울형 긴급복지지원							받음 □ 안 받음 □
	◦ 코로나19 생활지원비 지원(14일 이상 입원·격리자)							받음 □ 안 받음 □
	◦ 코로나19 유급휴가비용 지원(5일 이상 입원·격리자)							받음 □ 안 받음 □
	◦ 실업급여							받음 □ 안 받음 □
	◦ 일자리사업(사회공헌일자리·어르신일자리·뉴딜일자리)							받음 □ 안 받음 □
	◦ 코로나19로 아르바이트를 잃은 청년에 대한 긴급수당							받음 □ 안 받음 □
	가구원 중에 위 제도 중 하나 이상에 따라 지원받은 사람이 있는 경우, 서울시 재난 긴급생활비 지원내역에 대하여 지원중지 및 환수조치가 이루어질 수 있습니다. 동의 □
상품권 유형 (선택)	서울사랑상품권(모바일상품권) * 10% 추가지원					선불카드
	□ ※ 본인 명의 스마트폰 사용자가 아닐 경우 수급 불가 ※ 세대주 전화번호만 수령 가능 ※ 서초구민은 온누리 모바일상품권으로 지급					□
지원중지 및 환수조치 확인	본인 및 전 가구원은 서울시 재난 긴급지원을 신청함에 있어 신청내용 및 증빙자료 일체가 사실임을 확인하였으며, 차후 전산조회 상 신청 내용과 다름이 판명될 때에는 지원중지 및 환수 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않겠습니다. 동의 □
위와 같이 서울시 재난 긴급생활비를 신청합니다. 2020년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 세대주와의 관계 : (대리 신청의 경우) 광진구청장 귀하
※ 사회보장기본법 제37조 및 사회보장기본법 시행령 제19조에 의거하여 주민등록번호 및 외국인등록번호 작성 요청 (사회보장정보시스템을 통한 소득 조회 목적)

[서식 2] 개인정보 수집·이용·제공동의서

【서울시 재난 긴급생활비 신청 개인정보 수집·이용·제공 동의서】

세 대 주	성명		주민등록 번 호		세 대 주 와의관계		전화번호
	주소	서울 광진구					휴대전화
							전자우편

□ 개인정보 수집․이용 내역

수 집 항 목	수집 및 이용목적	보유 및 이용기간
o 신청인 정보 : 성명, 주민등록번호, 세대주와의 관계, 주소, 전화번호, 휴대전화, 전자우편 o 가족사항 : 세대주와의 관계, 성명, 생년월일	서울시 재난 긴급생활비 신청에 따른 소득조회	해당서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 사회보장기본법 제37조 및 사회보장기본법 시행령 제19조에 의거하여 주민등록번호 및 외국인등록번호 작성 요청

(사회보장정보시스템을 통한 소득 조회 목적)

□ 개인정보의 제3자 제공

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유 및 이용기간
보건복지부, 한국간편결제진흥원, 금융기관, 카드사, 접수대행기관 등 해당 기관	성명, 주민등록번호, 휴대전화번호, 가구원수, 접수일자, 책정일자, 주소, 적합여부, 지원금액, 소득인정액, 부적합 사유코드	서울사랑상품권 휴대폰 문자 발송 및 선불카드 지급을 통한 서울시 재난 긴급생활비 지원	해당서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 개인정보보호법 제15조에 의거하여 주민등록번호 및 외국인등록번호 제3자 제공(서울사랑상품권 및 선불카드 지급)

※ 위와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는 데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스를 받으실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까? (예 □ 아니오 □ / 가구원 전체 서명)

구 분	세대주	가구원1	가구원2	가구원3	가구원4	가구원5
성 명
서 명

※ 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글 정자 서명으로 대신합니다.

□ 기타 고지 사항

개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2020년   월   일

본인 성명		(인 또는 서명)
(만14세 미만인 경우 추가)	법정대리인 성명	(인 또는 서명)

서울특별시 광진구청장 귀하