3-1

장애인 의료비 지원

목 적

1

생활이 어려운 저소득 장애인에게 의료비 본인부담금을 지원하여 생활안정 및 의료 보장 도모

근거법령

2

○ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 제 17조
(2017.12.30.일자로 장애인복지법 제36조는 삭제)

○ 의료급여법 제3조, 제10조, 같은 법 시행령 제3조, 제13조

○ 의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지부 고시에 의함)

지원대상

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가. 지원대상

○ 의료급여법에 의한 의료급여 2종 수급권자인 등록장애인

※ 국민기초생활보장법에 의한 수급자 중 근로능력세대의 등록장애인

※ 장애인 의료비는 장애인에게만 지원되므로 당해 장애인과 세대를 같이하는 비장애인인 가족원은 지원대상이 아님

○ 건강보험의 차상위 본인부담 경감대상자인 등록장애인
(만성질환자 및 18세 미만 등록장애인)

나. 지원금액 : 장애인의료비 본인부담금

지원내용

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구분	의료급여기관		구 분	본인부담금	장애인의료비 지원내용
외래	제1차 의료급여기관 (의원, 보건의료원)		원내 직접 조제	1,500원	750원
			그 이외의 경우	1,000원	750원
	제2차 의료 급여 기관	제17조 만성질환자	원내 직접 조제	1,500원	전액
			그 이외의 경우	1,000원	전액
			특수장비촬영 (CT, MRI, PET)	특수장비총액의 15% (차상위 14%)	전액
		만성질환자 외	의료(요양)급여비용총액의 15%(차상위 14%)		전액
	제3차 의료급여기관		의료급여비용총액의 15%(차상위 14%)		전액
입원	제1·2·3차 의료급여기관		의료급여비용총액의 10%(차상위 14%)		전액
			본인부담 식대		없음
약국	약국에서 의약품을 조제하는 경우		처방조제	500원	없음
			직접조제	900원

※ 2015.7월부터 장애인보장구 구입 본인부담금이 전액 건강보험(의료급여)으로 지원됨에 따라 장애인 의료비 지원사업에서 장애인보장구 구입비 지원하지 않음 (장애인자립기반과-6904, 2015.8.13.)

지원 절차

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○ 의료비 지원대상자인 장애인이 의료급여기관에서 외래, 입원진료를 받을 때, 장애인 등록증｣과 ｢의료급여증｣ 및 ｢건강보험증｣을 제시하여야 한다.

○ 의료급여기관에서는 해당 장애인이 의료비 지원대상자임을 확인하여 진료를 행하여야 하며, 해당 장애인의 지원대상 의료비를 본인에게 부담시켜서는 아니 된다.

- 요양정보마당을 통하여 의료기관에서 장애등록정보 및 보장정보 확인

○ 장애인 본인부담 진료비는 의료급여기금이 아닌 장애인복지예산에서 별도로 지원되는 것이므로 의료급여기관은 장애인 본인부담 진료비에 대하여 의료급여법에 의한 대불신청을 하지 않아야 한다.

○ 국민건강보험공단은 건강보험심사평가원으로부터 통보받은 장애인의료비 심사청구 대상자에 대하여 지원대상 여부(장애 여부 및 의료급여 2종, 차상위본인부담경감 대상자 여부 등)를 확인하여 지급 결정을 한다.

* 국민건강보험공단은 지원 대상 여부(장애여부 및 의료급여2종, 차상위본인부담경감 대상자) 확인이 필요한 경우 시·군·구의 확인을 거침

○ 국민건강보험공단은 지급결정 된 장애인의료비 지급 대상자에 대하여 각 시·군·구의 예탁금 범위내에서 장애인의료비 지급 대상자의 장애인의료비를 의료기관으로 지급한다.

○ 기타 장애인 진료비 청구에 관한 사항 등은 의료급여법 및 장애인건강권법에 따른다.

<지원절차도>

절 차		주 체		내 용
진료 및 청구		의료기관		ㅇ 장애인의료비 지원대상자 확인후 본인부담금 공제하여 수납하고 본인부담금을 건강보험심사평가원에 청구
진료내역 심사 및 심사결과 통보		건강보험심사평가원		ㅇ 진료내역을 심사하고 그 결과를 국민건강보험공단에 통보
장애인 의료비 지급 및 지급결과 통보		국민건강보험공단		ㅇ 시·군·구별 예탁금 범위내에서 장애인의료비를 의료기관에 지급하고, 그 결과를 요양기관 및 사회보장정보원(행복e음)에 통보 ㅇ 장애인의료비 지원실적 보고(보건복지부 및 시·도)
지급내역 확인		시·군·구		ㅇ 시·군·구별 지급결과통보서 및 개인별진료내역을 사회보장정보원(행복e음)에서 확인

기관별 담당 업무

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가. 보건복지부

○  장애인의료비지원사업 계획 수립, 지침 안내 등 사업 총괄

○  장애인의료비 국고보조금 예산 확보·교부 및 시·도 예산 집행 점검

나. 시·도

○ 보조금 예산 확보 및 시·군·구 예산 교부 및 집행 점검

○ 시·군·구 장애인의료비지원사업 지도·감독

○ 시·군·구 장애인의료비지원사업 관련 보고

○ 분기별로 시·군·구별 예탁 현황을 확인하고 수요 여부를 판단하여 조정

다. 시·군·구(장애인복지 담당 부서)

○  장애인의료비지원사업 자체계획 수립 및 시행

○  장애인의료비 예탁금 지급·관리

- (예탁금의 납입) 시·군·구는 장애인의료비 지급에 필요한 예탁금을 공단이 지정한 가상계좌에 입금하고 그 내역을 공단(본부)에 통보

○  장기 미환수* 대상에 대한 비용환수 등 업무처리

* 장기 미환수 대상 : 1년 이상 미환수 시

○ 행정구역이 변경되는 시·군·구는 가상계좌 및 예탁금관리에 대한 변경내용을 시도에 보고(시도→보건복지부에 보고)하고 국민건강보험공단에 통보

라. 국민건강보험공단

○ 차상위본인부담경감대상 및 의료급여2종 장애인 의료비 예탁금 관리업무

○ 장애인의료비 지급업무

○ 장애인의료비 지급 및 급여내역 통계자료 구축 및 관리업무

○ 장애인의료비 환수, 환불 관련 전산상계 업무

○ 장애인의료비 관련 회계처리 및 결산업무

○ 장애인의료비 지원실적 보고(분기별로 보건복지부 및 시·도)

마. 건강보험심사평가원

○ 요양기관에서 청구한 진료내역 심사 및 심사결과를 국민건강보험공단에 통보

바. 사회보장정보원(행복e음)

○ 국민건강보험공단에서 통보된 지급결과통보서, 개인별 진료내역 및 장기미환수 내역 등 자료 제공

사. 요양기관

○ 수납시 국민건강보험공단 홈페이지 요양기관 정보마당에서 장애인 여부 확인 후 처리

○ 지원대상자에게 공제한 장애인의료비(본인부담금)를 국민건강보험공단에 청구

행정사항(예탁금 관리 등)

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가. 예탁금 수납

○ 시·군·구는 예산을 교부받는 즉시 각 시·군·구별로 부여된 가상계좌(국민건강보험공단 수납계좌)*로 예탁

* 가상계좌 : 별도 안내

○ 시·군·구에서는 보건복지부 배정계획에 따라 건강보험공단 예탁계좌로 입금

○ 시·도는 각 시군구 예탁계좌 입금액을 취합하여 복지부 및 공단에 통보

나. 예탁금 집행 및 집행상황 확인

○ 국민건강보험공단은 시·군·구 단위로 예탁금을 별도 관리하고 집행은 시·군·구 예탁금 범위 내에서 운용

○ 국민건강보험공단은 예탁금 집행 및 부족현황, 장애인의료비지원사업비 지급 및 미지급 현황 등을 보건복지부 및 시·도에 제공(분기별 연 4회 통보)

○ 시·군·구는 행복e음을 통하여 매월 장애인의료비 지원 내역 확인

○ 공단에서는 미지급액을 우선으로 집행

다. 예탁금 결산 및 정산보고

○ 국민건강보험공단은 예탁금에서 발생된 수입이자에 대해 연도말 결산시점에 각 지자체별로 정산하고 예탁금에 반영함

○ 예탁금은 국민건강보험공단의 재정과 구분하여 회계처리(공단 회계 준용)

○ 예탁금의 과부족이 발생하지 않도록 대상자 관리 및 예산집행 철저를 기할 것

○ 회계연도가 종료되면 ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 예산집행 결과 및 정산내역을 보건복지부에 보고

- 지자체 : 차기년도 3월말까지

* 각 지자체에서 국민건강보험공단으로 예산 예탁 내역결과를 의미

- 민간보조기관 : 차기년도 2월말까지

의료기관의 급여비용 청구방법

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가. 급여비용 청구방법(의료급여법 제11조, 동법시행규칙 제20조 관련)

○ 장애인 의료비 청구는 의료급여 수가의 기준 및 일반기준의 ｢의료급여 비용 청구방법 및 심사청구서·명세서의 서식작성요령｣에서 정한 의료급여비용 청구방법과 같다.

- ｢의료급여비용청구서｣ 및 ｢의료급여비용명세서｣ 각 2부를 작성하여 1부 (사본)는 의료급여기관에 보관하고 1부(원본)는 심사평가원에 청구용으로 제출

나. 의료기관의 의료급여비용 명세서 작성방법

○ 2종 의료급여 수급권 장애인 1차 의료급여(종별구분 : 8)의 경우 진료후 산출된 본인 일부부담금중 750원을 장애인 의료비란에 기재

○ 2종 의료급여 수급권자 장애인 2차 의료급여(종별구분 : 6)의 경우 진료후 산출된 본인일부부담금 전액을 장애인 의료비란에 기재

다. 의료비 정산(소멸시효 및 심사청구 절차)

○ 의료기관의 착오 청구에 의한 경우 뿐 만 아니라 장애인이 장애인등록증을 제시하지 않아 본인부담금을 지급한 경우에도 장애인 의료비 지급청구의 소멸시효는 5년으로 보아야 한다.

- 의료기관은 의료급여법 제30조상의 이의신청 기간(90일)에 구애 받음이 없이 건강보험심사평가원에 심사요청을 할 수 있다.

※ 다만, 의료급여법상의 소멸시효(3년)을 도과한 경우에는 의료기관이 해당 보장기관(시장·군수·구청장)으로 직접 청구하여야 한다.

- 차상위 본임부담경감대상자 지원사업의 차상위 본인부담경감대상자 종별변경 여부와 관계없이 본 사업의 지원대상자에게 의료비를 지원하여야 한다.

장애인의료비 사후관리(부당이득금 징수)

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가. 개요

(1) 부당이득금 환수 근거: 「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률」제17조의2(의료비의 환수)

(2) 부당이득의 개념 (민법에 의한 부당이득금 민법 741조)

○ 법률상 원인없이 타인의 재산 또는 노무로 인하여 이익을 얻고 이로 인하여 타인에게 손해를 가한 자는 그 이익을 반환

(3) 부당이득의 유 형 및 환수방법

○ 의료기관 상계환수

- 사망상실자 청구 장애인의료비

- 중복/이중청구 장애인의료비

- 초(재)심 장애인의료비 (건강보험공단에서 환수 처리 중)

- 현지조사 결과에 의한 환수( 보건복지부에서 통보)

- 보장기관에서 상계환수 요청한 부당청구 장애인의료비

나. 부당이득 징수 요건

(1) 부당이득 징수의 범위

- 속임수 및 그 밖의 부당한 방법으로 얻은 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액

(2) 징수대상

- 부당이득을 얻은  의료기관

- 의료기관과 장애인의료비 수급자의 공모에 따라 진료가 행하여진 때에는 의료기관 및 수급자에게 연대하여 부당이득 부과

- 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 의료기관을 개설하여 운영하는 자(의료법 제33조제2항 위반)에게는 해당 ,의료기관과 연대하여 부당이득 부과

다. 징수기준

○ 국민기초생활 수급자가 부정수급이 적발되어 부정수급 기간 동안의 보장비용 징수결정자로 결정된 때에는 기간동안 급여된 장애인의료비에 상당하는 금액을 부당이득금으로 징수함

- 다만, 지방생활보장위원회의 의결에 따라 급여비용 환수 제외대상자로 결정된때에는 동 위원회 의결을 준용하여 부당이득금 면제

- 부정수급으로 차상위본인부담경감혜택을 받은경우에도 해당기간동안의 장애인의료비 수급분에 대하여 부당이득금 환수

○ 의료기관과 수급자가 공모에 따라 장애인의료비가 지급이된 경우, 시장·군수·구청장은 그 의료기관과 수급자에 대하여 연대하여 부당이득금을 납부하게 할 수 있음

○ 의료기관이 속임수 및 그 밖의 부정한 방법으로 수급권자로부터 급여비용을 받은 때에는 시장·군수·구청장은 당해 의료기관으로부터 이를 징수함. 단, 징수 금액이 2천원 미만인 경우 징수하지 않음)

라. 부당이득의 징수절차

(1) 부당이득 결정 및 채권관리기관

○ 부당이득 결정 및 채권관리기관

- 채권관리기관 : 해당 수급권자가 속한 특별자치도지사·특별자치시장·시장·군수·구청장

- 현지조사결과에 따른 채권관리기관 : 해당 의료급여기관 소재지의 특별자치도지사·특별자치시장·시장·군수·구청장

(2) 특별자치도지사·특별자치시장·시장·군수·구청장은 행정절차법 제21조에 따라 원인이 되는 사실, 처분내용, 법적근거, 의견제출 기한 등을 기재한 처분사전통지서를 당사자에게 통보

- (통지내용) 처분제목, 당사자의 성명 또는 명칭과 주소, 처분사실과 처분내용 및 법적근거, 의견제출 안내, 제출기한 등

- (의견제출 기한) 의견 제출에 필요한 상당한 기간을 고려하여 지정

* (참고) 의료급여 현지조사관련 사전통지의 경우 통상 4주의 제출기한 부여

- (의견검토) 현지조사 부당이득금 징수에 관해서는 징수 절차 및 방법 등 징수관련 사항만 검토 가능하며, 이미 확정된 현지조사 내용 및 부당이득 산출 등 조사관련 사항은 검토 불가

- 징수대상 의료기관의 휴·폐업시 의료급여부서와 협조하여 징수대상을 확정하고, 세입처리를 별도로 함

	[의료기관 폐업 시 사전통지 및 처분서 발송] ○ 법인 의료기관 : 원칙적으로 해당 법인 주소지로 통보 ○ 개인 의료기관 : 재개설한 경우 재개설 요양기관 주소지, 그 외 봉직의 등으로 근무하는 경우에는 개인 주소지로 통보 ○ 비의료인개설 의료기관인 경우 사무장의 주소지를 확인할 수 없는 경우에는 개설자를 통해 사무장 인적사항 확인 ⚫ 장애인의료비는 의료급여 및 차상위본인부담경감 급여액에 비례하여 부당이득금이 정해지므로, 부당이득금 발생시 의료급여부서에도 해당 의료기관에 대한 부당이득 내역이 통보되었으므로, 사전통지 및 처분시 의료급여부서와 협엽하여 공동 또는 별개 통보하되, 장애인의료비 세입처리는 일반회계로 해야함을 주의 ⚫ 의료급여는 특별회계로 일반회계인 장애인의료비를 세입처리 불가함에 주의

(3) 납부고지 및 징수

1) 납부고지

◯ 특별자치도지사·특별자치시장·시장·군수·구청장은 의료기관 등 당사자에게 처분통지를 하였음에도 제출기한 내에 의견진술이 없거나 의견 등이 적합하지 않은 경우에는 7일 이내의 납부기한을 정해 고지

2) 징수방법

◯ 초(재)심으로 인하여 결정된 부당이득금은 심사평가원에서 심사(환수)내역을 결정하여 통보시 시군구의 전산상계 의뢰절차 없이 자동으로 전산상계가 되나, 의료기관 폐업 등으로 부득이 자동으로 전산상계가 되지 않는 경우에는 시군구가 민법 750조(불법행위의 책임)을 근거로 의료기관으로부터 직접 징수

◯ 특별자치도지사·특별자치시장·시장·군수·구청장은 부당이득 환수대상자의 생활실태, 가구여건 등을 감안하여 분할 납부토록 할 수 있음

3) 독촉

◯ 특별자치도지사·특별자치시장·시장·군수·구청장은 의료급여기관 등이 부당이득금을 납부하지 않을 때에는 10일이상 15일 이내의 납부기한을 정하여 독촉장을 발송

◯ 독촉은 압류를 할 수 있는 전제조건이 됨, 독촉을 한 후에 압류가 가능하며, 독촉을 하지 않고 압류하면 그 압류는 효력이 없으며, 독촉은 시효중단의 효과가 있음

◯ 특별자치도지사·특별자치시장·시장·군수·구청장은 독촉을 받은 수급자 또는 의료기관이 납부기한까지 납부하지 않은 때에는 지방세기본법의 “지방세 처분의 예” 및 지방세외수입금의 징수 등에 관한 법률에 따라 징수

4) 채권의 이관

◯ 부당이득금 납부의무자인 수급권자가 주소 이전 등으로 보장기관이 변경된 경우 이전한 시군구로 채권 이관

- 의료기관의 휴·페업 등 장기 미상계로 현금징수 방법 변경 통보된 경우 공단으로부터 통보받은 보장기관에서 징수하며, 이후 수신자가 주소지를 이관하더라도 채권이관 하지 않음

◯ 채권이관 기준

- 최초고지의 납부마감일로 다음날부터 3개월이 경과한 후부터 징수이관

- 징수이관시 최소한 3회 이상 징수 독려 실시 후 징수이관하여야 하며, 최근 1개월 이내에 1회 이상 징수독려 실적이 있어야 함

- 징수이관일 현재 잔여 소멸시효기간이 6개월 이상이어야 함

◯ 채권이관 절차

- 채권을 이관하고자 할 때에는 먼저 이전 보장기관에서 이관하고자 하는 내용을 새로운 보장기관에 문서로 통보하고, 통보받은 보장기관에서는 관련 내용을 면밀하게 검토하여 이관대상이라고 판단될 경우 이관 받을 예정임을 통보

- 채권 이관시에는 상호 협의하여 부과취소 및 신규부과가 동시에 일어날 수 있도록 하여 유실되는 채권이 발생하지 않도록 유의

- 새로운 보장기관에서 이관대상여부를 결정하기 위해 조사중 당초의 부과결정이 부과취소에 해당하는 중대한 흠결을 발견하는 경우 이관하지 않고 당초 부과기관에서 직접 부과취소함

- 채권 이관 후에는 흠결을 발견하더라도 재이관하지 않고, 최종 보장기관에서 징수관리

※ 장애인의료비 지원 자격 및 보장시점

◯ 자격보장일 : 등록장애인이면서 의료급여2종(시군구 보장결정일) 자격 또는 차상위본인부담경감 자격(건강보험공단 책정일)을 취득한 날

- 장애등록일 및 장애등급말소일 : 시군구의 장애등급 반영일이 아닌, 국민연금공단 장애판정일을 기준으로 함

- 타법의료급여 수급자가 장애인의료비 지원 원하고, 기초의료급여2종 수급기준에 적합할 시, 기초의료급여 책정하여 지원가능.

- 의료급여1종, 차상위장애인, 타법의료급여에 해당하는 장애인은 지원불가