[서식 1] 한부모가족 위생·방역 서비스 신청서(개인용)

한부모가족 위생·방역 서비스 신청서

성 명		생년월일				연락처
주 소
가사서비스 이용 유무	□ 현재 이용하고 있음 □ 현재 이용하지 않음
서비스 희망 날짜	※ 평일만 가능, 월 1회 지원 - 예시: 매달 20일 - 희망날짜 주말일 경우 조정 가능 · 1순위 ( 일) · 2순위 ( 일) · 3순위 ( 일)		서비스 희망 업체		□ (사)한국가사노동자협회 □ ㈜홈스토리생활 대리주부 □ 업체 상관없음
			서비스 희망 시간		□ 오전 (9시~13시) □ 오후 (14시~18시) □ 시간 상관없음
신청사유	□ 일 또는 학업을 하고 있음 □ 자녀가 36개월 미만으로 가사가 어려움 □ 본인이 질병, 장애로 가사가 어려움 □ 가족 구성원이 질병, 장애 등으로 돌봄이 필요함
- 신규 서비스 신청자만 작성 -
가족유형	□ 한부모(모자) □ 한부모(부자) □ 미혼(모자) □ 미혼(부자) □ 조손가족		거주지	유형	□ 단독 □ 아파트 □ 빌라 □ 한부모가족시설
				현황	□ 평수 평/ 방 개
동거가족 수 (본인 포함)	명		반려동물		□ 유 (종류: 수: ) □ 무

이와 같이 한부모가족 위생·방역 서비스를 신청합니다.

신 청 일 : 2020.       .       .

신 청 자 :                     (서명)

서울특별시한부모가족지원센터 귀중

[서식 2] 한부모가족 위생·방역 서비스 신청서(기관용)

한부모가족 위생·방역 서비스 신청서

기 관	기 관 명		대표전화
	기관유형	□ 공공기관(구청 및 주민센터) □ 복지기관( ) □ 생활시설 □ 기타( )
	주 소
담당자	담당자명
	직통 연락처		직통연락처

1. 신청기관 정보

2. 대상자 인적 사항

성명		성별	남 / 여
주소		생년월일	( 세)
연락처		동거가족 수 (본인 포함)	명
가족유형	□ 한부모(모자) □ 한부모(부자) □ 미혼(모자) □ 미혼(부자) □ 조손가족
신청사유	□ 일 또는 학업을 하고 있는 한부모가족 □ 자녀가 36개월 미만인 한부모가족 □ 본인이 질병, 장애 등으로 가사가 어려운 한부모가족 □ 가족 구성원이 질병, 장애 등으로 돌봄이 필요한 한부모가족 □ 위생·방역 서비스 지원이 필요하다 판단되는 한부모가족
서비스 희망 날짜	※ 평일만 가능, 월 1회 지원 - 예시: 매달 20일 - 희망날짜 주말일 경우 조정 가능 · 1순위 ( 일) · 2순위 ( 일) · 3순위 ( 일)	서비스 희망 시간	□ 오전 (9시~13시) □ 오후 (14시~18시) □ 시간 상관없음
반려동물	□ 유 (종류: 수: ) □ 무	거주지 평수	평수 평/ 방 개

3. 대상자 주요사항

※ 필요시 해당 칸에 요약내용 기재 후, 별지 사용 가능

현재 상태 (건강상태, 경제적, 심리사회적 상황, 주거환경 등)
추천사유
위와 같이 한부모가족 위생·방역 서비스 대상자를 추천합니다. 신청일 : 20 . . . 기관명 : 담당자 : (서명) 서울특별시한부모가족지원센터 귀중

[서식 3] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집항목 및 수집방법

서울특별시한부모가족지원센터는 코로나-19 피해 확산으로 인한 한부모가족 위생방역 서비스

대상 적격 여부 파악 및 서비스 제공과 관련하여 신청자(정보주체)의 개인정보를 다음과 같이 수집하고 있습니다. 한부모가족 위생방역 서비스 이용을 위하여 개인정보 수집·이용에 동의하셔야 하며, 본 동의서가 같이 제출되지 않은 신청자는 개인정보를 수집·이용할 수 없는 관계로   신청이 취소되며, 제출한 서류는 안전한 방법으로 파기합니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 주민번호, 혼인 여부, 주소, 연령, 전화번호(집/휴대폰),

소득수준, 가족관계, 가정 내부사진 등

나. 개인정보 수집방법: 신청 서류의 제출을 통한 수집

2. 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

서울특별시한부모가족지원센터는 신청자(정보주체)가 서류를 제출한 날로부터 보유 목적이 달성 되는 기간 동안 보유 및 이용하게 됩니다. 신청을 통해 개인정보의 수집·이용에 대해 동의하신 내용은 언제든지 철회하실 수 있으며, 철회 시에는 신청이 취소됩니다. 신청을 취소하거나 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의를 철회하는 경우, 수집/이용목적을 달성하거나 보유/이용기간이 종료한 경우, 사업폐지 등의 사유발생시 당해 개인정보를 지체 없이 안전한 방법으로 파기합니다.

신청자(정보주체)는 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며,

동의 거부 시 한부모가족 위생·방역 서비스 신청이 취소됩니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 동의합니다. 성명 :              (인)

3. 수집한 개인정보의 제3자 제공 및 취급 위탁 동의

서울특별시한부모가족지원센터에서는 신청자(정보주체)의 동의 없이는 제3자 제공을 하지 않으며,  개인정보의 취급 위탁은 하지 않습니다.

단, 다음에 해당하는 경우에는 예외로 제공 할 수 있습니다.[관련근거: 개인정보보호법 제18조 제2항]

1. 정보주체로부터 별도의 동의를 받은 경우

2. 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우

3. 정보주체 또는 그 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고 인정되는 경우

4. 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우

5. 개인정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공하지 아니하면 다른 법률에서 정하는 소관업무를 수행할 수 없는 경우로서 보호위원회의 심의·의결을 거친 경우

6. 조약, 그 밖의 국제협정의 이행을 위하여 외국정부 또는 국제기구에 제공하기 위하여 필요한 경우

7. 범죄의 수사와 공소의 제기 및 유지를 위하여 필요한 경우

8. 법원의 재판업무 수행을 위하여 필요한 경우

9. 형(刑) 및 감호, 보호처분의 집행을 위하여 필요한 경우

신청자(정보주체)는 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며,

동의 거부 시 한부모가족 위생·방역 서비스 신청이 취소됩니다.

□ 개인정보의 제3자 제공에 동의합니다. 성명 :              (인)

4. 민감정보 부분수집 동의

서울특별시한부모가족지원센터에서는 정보주체의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(사상·신념, 노동조합·정당의 가입·탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활, 유전정보 및 범죄경력에 관한 정보 등)는 수집하지 않습니다.

□ 개인정보의 민감정보 부분수집에 동의합니다. 성명 :              (인)

한부모가족 위생·방역 서비스를 신청함에 있어

위의 개인정보 수집·이용·제공에 대하여 충분히 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

신청일: 20  .   .    .

신청인:                   (서명)

서울특별시한부모가족지원센터 귀중

[서식 4] 한부모가족 위생·방역 서비스 이용약관 동의서

이용약관동의서

1.  위생방역 서비스 범위

영역	내용
현관	○ 바닥청소, 손잡이 및 현관 소독
방, 거실	○ 환기, 주변정리, 바닥, 접촉이 잦은 구역 청소 및 소독
주방	○ 설거지, 정리정돈, 가스레인지 주변 타일 및 벽, 싱크대, 배수구, 개수대 정리 및 소독
욕실	○ 환기, 주변정리, 욕조, 세면대, 변기, 바닥, 거울, 수납장 바깥쪽, 배수구 청소, 정리 및 소독
세탁	○ 세탁물 분류, 돌리기, 널기, 마른빨래 개기
마무리	○ 휴지통 비우기, 음식물 및 일반 쓰레기 배출, 뒷정리

2. 제공되지 않는 서비스

가) 다림질, 아이돌봄, 음식조리

나) 손걸레질, 손빨래 및 빨래 삶기, 신발 세탁, 정리수납

다) 무거운 짐이나 소파 이동, 장롱내부 및 수납장 정리, 전등 달기 및 청소

라) 분해해야 하는 가전제품, 냉장고 내부, 유리창, 베란다, 창고, 후드청소, 마당 및 실외계단 청소

마) 애완동물 목욕, 용변 처리, 이사, 입주청소 및 기타 안전이 보장되지 않는 청소 등

3. 이용자 준수사항

당일 취소 수수료	○ 서비스 전날 오후 5시 ~ 당일 취소할 경우 16,500원(기한: 해당일로부터 3일) ○ 예시) 서비스 예정일: 2020. 9. 25. (금) - 9. 24. 오후 5시 이전 취소할 경우: 취소 수수료 없음 - 9. 24. 오후 5시 이후 취소할 경우: 16,500원 ○ 납부계좌: 신한은행, 100-033-578378, 서울시한부모가족지원센터
유의 사항	1. 사전 준비사항 (필수) ○ 청소도구 준비(청소기, 밀대, 걸레, 행주, 고무장갑, 세제, 수세미 등) ○ 서비스 제공시간에 집에 머무는 가족 구성원, CCTV, 반려동물 유무 알림 ○ 1차 집안 정리정돈 및 귀중품 별도 관리(분실 시 책임지지 않음) 2. 방역꾸러미 ○ 사용대장 기록: 서비스 제공가 및 이용자 양측 싸인 날인 ○ 방역꾸러미 물품: 서비스 제공 시에만 사용
서비스 중단	○ 제공되지 않는 서비스 2회 이상 요구할 경우(2번 참고) ○ 사전 안내사항에 대해 준비되지 않은 것이 확인될 경우 ○ 취소 수수료 납부가 연체될 경우(기한일 차주부터 중단)
기 타	○ 가사관리사(매니저)교체: 1회 가능

위의 이용약관에 동의합니다.

신청일: 20  .   .    .

신청인:                   (서명)