서식 제1호

야간 순회방문서비스 신청서
대상자	성 명			생년월일
	주 소	서울시 전입일 (세대주기준) : 년 월 일				전화번호 ☎
	활동지원 인정점수	점 ※담당 공무원 기재					성별		남·여
가족 사항	관계	성 명	생년월일		독거 여부		비고
	본인						출입방법 (비밀번호, 열쇠)
신청(선정) 사유
특이사항 (요청서비스)
위와 같이 야간 순회방문서비스를 신청합니다. 2019 년 월 일 신청인 성명 (인) 관악구청장 귀하