서울시 장애인돌봄가족휴가제 참가신청서

돌봄가족	성 명			성 별		☐남 ☐여		생년월일
	관 계	☐ 부 ☐ 모 ☐ 비장애형제자매 ☐ 조부/외조부 ☐ 조모/외조모 ☐ 기타( )
	주 소	서울시
	연락처						비상시: 관계( )
	가정사항	☐ 한부모 가정 ☐ 조손가정 ☐ 기초수급 ☐ 조건부수급 ☐ 차상위계층 ☐ 일반
	서비스 이용확인	1) 2019년 장애인돌봄가족휴가제 이용 유무 ☐ 있다 □ 참여횟수( 회) 기관명 : ☐ 없다 2) 2015년~18년 장애인돌봄가족휴가제 이용 유무 ☐ 있다 □ 참여횟수( 회) 기관명 : ☐ 없다 3) 2020년 발달장애인가족휴식지원사업 이용 유무 ☐ 있다 □ 참여횟수( 회) 기관명 : ☐ 없다
	신청 경로	☐ 사업설명회 참석 ☐ 관내 게시판 ☐ 복지관 홈페이지 ☐ 지인 ☐ 기타 (기타의 경우 경로를 기재해 주세요 : )
장애당사자	성 명			성 별		☐ 남 ☐ 여		생년월일
	장 애 정 도	☐ 등록 ☐ 미등록					☐ 1급 ☐ 2급 ☐ 3급 ☐ 기타( )
		☐ 지적 ☐ 자폐성 ☐ 뇌병변 ☐ 지체 ☐ 시각 ☐ 청각 ☐ 기타( )
		중복장애					휠체어사용여부			☐ 유 ☐ 무
		신변처리지원			☐필요 ☐불필요		식사지원			☐ 필요 ☐ 불필요
	이 용 서비스	이용 복지서비스 : (기관명, 서비스 명)
		학 교 :
돌봄지원 신청여부		☐ 신청	☐ 대리보호(가정 내, 이웃 등)						☐ 미신청
			☐ 단기거주시설
상기 본인은 강남세움복지관에서 실시하는 장애인돌봄가족휴가제 사업을 이용하고자 신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 첨부서류 : 1. 개인정보 활용 및 제공 동의서 2. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 3. 복지카드 사본 또는 장애인증명서 4. 개별가족여행계획서 5. 개별가족여행 서약서(선정시 필요) 신 청 인 (인) ※ 반드시 신청인에 서명을 해 주시기 바랍니다. ※ 신청사유를 특별히 기재하실 분은 2page를 작성해주세요.

신청사유(자세히 기재하실수록 선정에 유리합니다.)

가족의 스토리나 여행계획을 세우게 된 계기 등

2020 장애인돌봄가족휴가제 개별가족여행계획서

여행일정		장 소
참여가족	관계	연락처	확 인(서명)
여행계획	1일차
	2일차

개인정보 제공 및 활용 동의서

강남세움복지관은 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 「장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률」 제22조에 의거하여, 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 장애인 본인 또는 보호자가 직접 서명하여 주시기 바랍니다.

제공ㆍ활용 내용

▶ 성명, 생년월일(필요시 주민등록번호 공개), 이용자 개인정보(신청서에 기재된 자격정보, 장애유형과 등급정보, 가구정보, 재산정보), 개인이력(서비스 제공이력 등) 주소, 연락처, 국민기초생활보장수급여부, 종교, 가족관계 등 수집한 개인정보

▶ 서비스 과정상 기록된 진행사항과 결과에 포함된 정보

제공ㆍ활용 목적

▶ 장애인돌봄가족휴가제 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불·정산, 만족도      조사, 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공

▶ 기타 장애인돌봄가족휴가제 운영에 필요한 자료로 활용

▶ 국가기관 또는 지자체 등에 서비스 실적 및 성과 제출

▶ 서비스 중복 지원 여부 조회(타기관 중복이용 확인을 위한 명단 공유)

▶ 외부기관 예산지원신청 등을 위한 근거자료 제출

▶ 서비스 과정상 기록된 진행사항 및 결과에 포함된 사진 및 동영상 자료 활용 ․ 제공

※ 이 외 목적과 내용으로 개인정보가 활용되고 제공될 시 사전에 별도로 동의를 구합니다.

제공ㆍ보유 및 이용기간

▶ 장애인돌봄가족휴가제 사업 종료시까지

제공 기관

▶ 서울시 장애인복지정책과, 장애인자립지원과

▶ 서울시 내 장애인복지기관 50개 기관

서울시 내 장애인복지기관 50개 기관
연번	지역구	기관명	연번	지역구	기관명
1	강남구	강남장애인복지관	26	도봉구	도봉장애인종합복지관
2	강남구	성모자애복지관	27	동대문구	구립동대문장애인복지관
3	강남구	청음회관	28	동대문구	동문장애인복지관
4	강남구	충현복지관	29	동작구	삼성소리샘복지관
5	강남구	하상장애인복지관	30	동작구	시립남부장애인종합복지관
6	강동구	시립서울장애인종합복지관	31	동작구	시립지적장애인복지관
7	강동구	성분도복지관	32	마포구	마포장애인종합복지관
8	강동구	한국시각장애인복지관	33	서대문구	서대문장애인종합복지관
9	강동구	홀트강동복지관	34	서대문구	시립서대문농아인복지관
10	강북구	강북장애인종합복지관	35	서초구	사랑의복지관
11	강서구	강서뇌성마비복지관	36	서초구	서초구립한우리정보문화센터
12	강서구	기쁜우리복지관	37	성동구	성동장애인종합복지관
13	강서구	늘푸른나무복지관	38	성북구	성북시각장애인복지관
14	관악구	관악구장애인종합복지관	39	성북구	성북장애인복지관
15	관악구	실로암시각장애인복지관	40	송파구	서울시각장애인복지관
16	광진구	정립회관	41	송파구	송파구방이복지관
17	구로구	성프란치스꼬장애인종합복지관	42	송파구	송파인성장애인복지관
18	구로구	에덴장애인종합복지관	43	양천구	양천장애인종합복지관
19	금천구	금천장애인종합복지관	44	영등포구	서울시립영등포장애인복지관
20	노원구	다운복지관	45	용산구	구립용산장애인복지관
21	노원구	서울시립노원시각장애인복지관	46	은평구	서부장애인종합복지관
22	노원구	서울시립뇌성마비복지관	47	은평구	은평장애인종합복지관
23	노원구	서울시립북부장애인종합복지관	48	종로구	종로장애인복지관
24	노원구	서울시립상이군경복지관	49	중구	서울특별시중구장애인복지관
25	노원구	성민복지관	50	중랑구	원광장애인종합복지관

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

2020년     월      일

동의자	(인/서명)

※ 동의자는 당사자 또는 보호자 등의 법정대리인이 되며 동의하지 않는 경우, 장애인돌봄가족휴가제 서비스 이용이 어려울 수 있습니다.