<붙임 3>

2020년 저소득 장애인

주거편의지원 신청서 및 현장 등 조사표

신청자 성명	장애유형	주 소	연락처	비고

구 분	세부적용사항	신청자 기재	조사결과
주거유형	‧ 자가소유 단독주택 ‧ 주택소유주가 허가한 임대주택(기관임대) ‧ 주택소유주가 허가한 전 ‧ 월세
장애유형	‧ 지체 등 15종 중증 장애유형
장애정도	‧ 중증장애(종전 1~3급), 경증장애(종전 4급)
실내이동유형	‧ 단독보행, 거동불편, 좌식생활, 휠체어이용 보행보조기사용, 지팡이사용, 목발사용 혼자거동 불가, 한쪽마비 등 기타표기
거주환경 상태	‧ 불편정도 및 주거개선 시급성 ※ 하(열악), 중(보통), 상(쾌적)
가구소득수준	‧ 기초생활수급자
	‧ 차상위계층(중위소득 50% 이하)
	‧ 저소득 한부모가족(중위소득 52% 이하)
	‧ 중위소득 50~60% 이하(본인부담금 30%) *붙임6 작성요망
가족구성원 (장애인 수)	‧ 가족구성원 총수(장애인 수)
신청자 세대주 여부	‧ 신청자 본인 세대주 여부
장애인 연령 (신청자 본인)	‧ 만10세 미만 아동 (시설입소, 장기입원자 불가)
	‧ 만65세 이상 어르신
여성장애인유형 (신청자 본인)	‧ 여성장애인의 가사육아 전담가능확인	가사육아업무 비율 : %
개선요구사항	- 장애가구 신청내용 모두 기재(중요사항임)

< 주택사진 >

실 외		실 내

※ 주택소유자 동의서 첨부

<붙임 4>

2020년 저소득 장애인 주거편의지원

임대인(주택소유자) 동의서

○ 임대인(주택소유자) :                 (생년월일 :             )

○ 연락처 : (주택소유자)             , (임차인)

○ 소재지 :

○ 임대차 계약기간 :

○ 공사내용 :

본인은 임차인이 주거편의를 위하여 실시하는 위 공사내용(문턱 제거, 경사로 설치 등)의 주택 개․보수 공사를 하는 것과 공사 한 부분은 퇴거 시 원상복구의 의무가 없으며 공사 후 최소 1년간 해당 장애인이 거주할 수 있도록 하는 것에 동의합니다.

※ 장애인 가구의 의사에 따른 이주 제외

2020.    .    .

주택소유자 :                      (인)

임 차 인 :                      (인)

서울특별시장  귀하

<붙임 5>

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용 ․ 제공

○ 수집출처 :      구청         과(연락처 :                )

○ 이용목적

- 저소득장애인 주거편의지원(집수리)사업 신청 및 사업수행

○ 수집하는 개인정보 항목 : 성별/주소/연락처/장애등급/기타사항 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 2020.1.1. ~ 2022.12.31.(3년)

■ 수집하는 개인정보

신청자 이름
장애유형/등급
주 소
연 락 처

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공

수집하는 기본 개인정보 항목	이름/장애유형ㆍ등급/주소/연락처
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 주소 및 연락처가 없을 경우 사업진행에 불편을 초래할 수 있고 가옥주의 동의가 없을 시 사업대상에서 제외될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □                  동의하지 않음 □

■ 법정대리인 정보(정보주체 연령이 14세 미만인 경우 기입)

법정대리인 성명		정보주체와의 관계
연락처

정보주체 연령 14세 미만 □            정보주체 연령 14세 이상 □

■ 개인정보 목적 외 이용 및 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	한국장애인개발원(사업수행)
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	저소득 장애인 주거편의지원(집수리)사업 추진 목적
제공되는 개인정보 항목	성명, 장애유형/등급, 주소, 연락처, 주민등록 앞자리
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	한국장애인개발원에서 사업진행자 개인정보보관 2020 ~ 2022년 (3년)
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 저소득 장애인 주거편의지원을 받을 수 없습니다.

목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의함 □                  동의하지 않음 □

■ 민감정보 수집 ․ 이용

민감정보의 수집·이용 목적	저소득 장애인 주거편의지원(집수리)사업
수집하려는 민감정보의 항목	장애유형/등급, 주거유형, 거주환경, 가구소득수준
민감정보의 보유 및 이용 기간	한국장애인개발원, 2020 ~ 2022년 (3년)
동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용	귀하는 민감정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없으나 당 가입 정보를 파악하지 못하여 사업대상가구 선정 시 사업대상에서 배제되는 불이익을 당할 수 있습니다.

민감정보 수집 및 이용에  동의함 □                  동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는

개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조

(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에

관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

2020년      월      일

정보주체 이름 :            (인)

(정보주체가 14세 미만인 경우) 법정대리인 이름 :            (인)

<붙임 6>

2020년 저소득 장애인 주거편의지원

주거환경 개선비 자부담 동의서

○ 대상자 :                 (생년월일 :             )

○ 연락처 :

○ 소재지 :

본인은 소득수준 중위소득 50~60% 이하 대상자로 주거환경 개선비의     일부(30%)를 본인부담으로 지불하는 것에 동의합니다.

※ 중위소득 50~60% 이하 대상자는 주거환경 개선비 일부를 본인부담하는

경우에 한하여 지원 가능

2020.    .    .

성     명   :                      (인)

서울특별시장  귀하