<내 동영상만들기> 발달장애인 모임에 함께하고 싶습니다

이  름

내가 태어난 연도

(예시) 1996년, 2000년

핸드폰 번호

급할 때 연락할 사람의 번호

(어려울 때 도움을 요청할 수 있는 사람의 연락처를 적어주세요)

살고 있는 곳

나에게 맞는 것을 골라주세요.

1. 유튜브를 알고 있나요?		☐ 네 ☐ 아니오
2. 내 유튜브(내가 가입한 유튜브)가 있나요?		☐ 네 ☐ 아니오
3. <내 동영상만들기> 모임에 함께 참여하고 싶나요?		☐ 네 ☐ 아니오
4. 내가 잘하는 것을 체크해주세요
☐ 그림 그리기 ☐ 사진 찍기 ☐ 동영상 찍기, 보기 ☐ 노래 부르기, 듣기 ☐ 악기 연주하기	☐ 운동하기 ☐ 만들기 ☐ 게임하기 ☐ 이야기하기 ☐ 그 외( )

기타사항

1. 궁금한 점이 있으면 보다센터 이은지 ☎ 02-2088-4864로 전화해주세요.

2. 모임 관련 미리 알려주세요.

- 먹으면 안 되는 것이 있나요? 알려주세요. (                          )

- 일을 하세요? 몇 시에 끝나세요? (                          )

나는 「보다센터 인터넷 활동 모임」에

열심히 함께 할 것을 약속합니다.

2020년      월     일

신청하는 사람 :                  (사인)

발달장애인 정보플랫폼 보다센터 귀하

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(전국장애인부모연대)장은 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조 및 제19조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다. 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ (※ 해당란에 □ 표시)

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는 데 동의합니다.

2020년      월     일

성명 :              (서명 또는 인)