서식 1		가족돌봄비용 긴급지원 신청서

가족돌봄비용 긴급지원 신청서
※ 반드시 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간: 14일
1. 신청인 정보(가족돌봄휴가 사용 근로자)
①성명:	②주민등록번호: -
③주소 및 연락처 (전화번호 : )
④ 가족돌봄휴가 사용 사유	가. □ 조부모, 부모, 배우자, 배우자의 부모, 자녀, 손자녀(조손가정에 한함)가 코로나19 감염병환자, 감염병의사(擬似)환자, 병원체보유자 또는 감염병의심자 중 유증상자 등으로 분류되어 긴급하게 돌봄이 필요한 경우 나. □ 만 8세 이하 또는 초등학교 2학년 이하의 자녀(조손가정의 경우 손자녀), 만 18세 이하의 장애인 자녀(조손가정의 경우 손자녀)가 소속된 어린이집, 유치원, 학교, 장애인 복지시설 등이 코로나19 관련하여 개학연기, 휴업·휴원·휴교를 실시하거나 원격수업, 격일(주) 등원·등교·통원, 분반제 운영 등의 조치로 정상 등교(원) 하지 못하여 긴급하게 돌봄이 필요한 경우 다. □ 만 8세 이하 또는 초등학교 2학년 이하의 자녀(조손가정의 경우 손자녀), 만 18세 이하의 장애인 자녀(조손가정의 경우 손자녀)가 코로나19 관련 등교, 등원, 통원 중지 조치 및 이와 유사한 조치 등을 받아 긴급하게 돌봄이 필요한 경우 라. □ 만 8세 이하 또는 초등학교 2학년 이하의 자녀(조손가정의 경우 손자녀), 만 18세 이하의 장애인 자녀(조손가정의 경우 손자녀)가 코로나19 관련 자가격리 대상이 되어 긴급하게 돌봄이 필요한 경우
⑤가족돌봄휴가 대상 가족의 성명:		⑦대상 가족과의 관계: [ ] 조부모 [ ]부모 [ ]배우자 [ ]손자녀 [ ]자녀
⑥가족돌봄휴가 대상 가족의 주민등록번호:	-
⑧가족돌봄휴가 사용시기 (④란에서 ‘나’호로 선택한 경우에만 표기)	나-1 ꓌ 전국 또는 지역(지방자치단체)으로 시행하는 휴원·휴교, 전면적인 원격수업(증명자료 생략) 나-2 ꓌ 자녀 또는 학교로 시행하는 휴원·휴교, 원격수업 등(증명자료 제출 필수)
⑨가족돌봄휴가 사용기간: 20 . . . ∼ 20 . . .( 일)	⑩가족돌봄휴가 유급 여부: [ ]유급 [ ]무급
⑪어린이집, 유치원, 학교의 명칭:
⑫어린이집, 유치원, 학교의 주소:
2. 사업장 정보
⑬사업장명:	⑭사업장주소:
⑮사업장번호	사업장의 고용보험 관리번호: 사업자등록번호:
⑯업종	[ ]제조업 [ ]건설업 [ ]운수업 [ ] 교육서비스업 [ ]출판, 영상, 방송통신 및 정보서비스업 [ ]사업시설관리 및 사업지원 서비스업 [ ]전문, 과학 및 기술 서비스업 [ ]보건업 및 사회복지서비스업 [ ]도매 및 소매업 [ ]숙박 및 음식점업 [ ]금융 및 보험업 [ ]예술, 스포츠 및 여가관련 서비스업 [ ]공공행정 [ ]기타
⑰사업장규모	[ ]10인 미만 [ ]10인 이상 30인 미만 [ ]30인 이상 100인 미만 [ ]100인 이상 300인 미만 [ ]300인 이상
3. 신청내용
⑱돌봄비용 지급받을 계좌 은행명: 계좌번호: 예금주:
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 ｢가족돌봄비용 긴급지원｣ 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢가족돌봄비용 긴급지원｣ 지급을 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
신청인 제출서류	1. 가족돌봄휴가 확인서 1부 2. 주민등록표등본 또는 가족관계증명서 1부 * 가족관계증명서는 세대를 달리하는 등 주민등록표등본으로 가족관계를 확인할 수 없는 경우에만 제출 3. 장애인증명서 1부(만 18세 이하 장애인 자녀의 경우만 제출) 4. 가족돌봄휴가 대상 가족의 개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서 1부 * 가족돌봄휴가 사용 사유 “가”, ‘나’, ‘다’, ‘라’호를 증명하는 서류를 제출치 않은 경우에만 제출 5. 가족돌봄휴가 사용사유 “가”, “나”, “다”, “라”호의 증명자료* * (가, 라호) 입원치료통지서, 격리통지서 등, (나호) 휴원·휴교, 원격수업 등 통지서(전국 휴원·휴교, 전면적인 원격수업이 아닌 경우만 제출), (다호) 건강상태 자가진단 설문 학교 제출본(성명, 일자 명시), 교외체험학습 신청서(사유 명시) 또는 승인결과, 학교 허가서 등 사전허가 증빙자료, 진료·진단 증빙자료, 자녀 성명 및 미등교 일자 입증자료 등	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	고용보험가입이력 등

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.  *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

작성방법 및 유의사항

□ 가족돌봄비용은 가족의 코로나19 감염병환자, 감염병의사환자 등으로 분류된 경우, 코로나19로 인한 보육시설, 유치원, 학교의 휴원·휴교, 원격수업 등 정상등교(원)하지 못한 경우 등으로 돌봄이 필요한 경우 근로자가 가족돌봄휴가를 적극 활용할 수 있도록 긴급하게 한시적으로 지원합니다.

□ 2021년 1월 1일 이후 코로나19로 인해 가족돌봄휴가 사용사유(④번 참조)로 가족돌봄휴가를   사용한 근로자 1인당 10일 이내로 지원하며, 지원금액은 1일당 5만원 이내(단시간 근로자는 시간비례, 소정  근로시간 1주 20시간 이하는 1일 25,000원 정액 지원)로 지급됩니다.

□ 가족돌봄비용은 근로자를 대상으로 지원됩니다. 가족돌봄비용을 지급받은 자가 추후 근로자가 아닌 것으로 확인되면 가족돌봄비용이 환수될 수 있습니다.

◎ 신청기간은 2021년 1월 1일 이후 사용한 가족돌봄휴가를 2021년 12월 10일까지 신청하여야 합니다.

◎ 신청 내용을 사실대로 적지 아니하거나 허위서류를 제출하면 부당이득으로 결정되어 급여액을 반환해야 합니다.

◎ 가족돌봄휴가를 사용하신 후 비용신청이 가능합니다. 사용전에 신청하는 경우에는 비용 지원이 제한됩니다.

1. ③란은 신청인(가족돌봄휴가 사용 근로자)의 거주지 주소와 연락처를 적습니다.

2. ④란은 가족돌봄휴가 사용사유 4가지 중 하나를 선택하여 ∨표기 합니다. ‘나’호를 선택한 경우 ⑧란의 가족돌봄휴가 사용시기를 표기합니다.

※ ‘다’호의 등교중지 지원요건 판단 및 증명자료 예시

구분	등교중지 지원요건	증명자료
지원 가능	❶ 코로나19 의심증상 인지(진단검사는 받지 않음)한 경우	‘학생 건강상태 자가진단’ 결과, 교사 확인서 등(성명, 일자, 사유 확인 가능 자료)
	❷ 등교 전후 발열 등으로 선별진료소 진료․진단 검사를 받은 경우(검사결과 음성이더라도 증상 소멸(호전)까지 포함)	진료․진단 증빙자료 등
	❸ 가정학습을 사유로 교외체험학습 신청(감염병 위기경보 단계가 “심각, 경계”인 경우에 한함)	교외체험학습신청서(사유명시), 학교 승인결과 등
	❹ 기저질환 또는 장애를 가진 ‘고위험군 학생’이 학교장의 사전 허가받고 결석한 경우	학교 허가서 등 사전허가 관련 증빙 자료
	❺ 실거주를 같이하는 동거인이 격리통지를 받거나, 동거인이 의심증상이 있어 진단검사를 받은 경우	동거인의 격리통지서 및 검사증빙 자료(문자 등) 등
	❻ 인플루엔자 예방접종을 위해 검진 기관 방문하는 경우	자녀 성명 및 미등교 일자 입증 자료(예방접종확인서 또는 방문확인서, 가정통신문, 학교 안내문, 교사 확인서 등)
	❼ 학생․교직원의 확진자 판정으로 전원 귀가 또는 확진자, 의심증상자 발생으로 등교중지된 경우
	❽ 기타 코로나19 관련 관계기관의 방침에 따라 등교하지 않고 출석으로 인정된 경우
지원 제외	① 가정학습이 아닌 사유로 교외체험학습을 사용한 경우	교외체험학습 신청서(사유), 예방접종확인서, 가정통신문 등으로 지원요건 확인
	② 독감 이외의 예방접종을 위해 검진 기관 방문하는 경우
	③ 기타 정상 등교한 자녀 또는 코로나19와 관계없는 사유로 등교하지 않은 자녀에 대해 휴가를 사용한 경우

3. ⑤, ⑥란은 가족돌봄휴가 대상가족의 성명과 주민등록번호 기재합니다. 대상가족이 외국인인 경우 주민등록번호를 111111-1111111로 기재합니다.

4. ⑦란은 신청인과 가족돌봄휴가 대상 가족의 관계를 5가지 중 하나를 선택하여 ∨표기 합니다.

※ 예) ⑤란의 대상가족이 자녀인 경우에는 자녀로 선택합니다.

5. ⑧란은 가족돌봄휴가 사용시기(④란에서 가족돌봄휴가 사용사유 ‘나’호로 표기한 경우만)를 표기합니다(중복표기 가능).

※ 전국 또는 지역으로 시행하는 휴원·휴교, 전면적인 원격수업의 경우에는 증명자료를 생략합니다.

6. ⑨란의 가족돌봄휴가기간은 이번 가족돌봄비용 지원을 받는 가족돌봄휴가 시작일과 종료일을 적고, (    일)은 지원일수를적습니다.(예, ‘21.3.8.부터 ’21.3.19.까지 가족돌봄휴가를 사용한 경우 가족돌봄휴가기간 2021.3.8.∼2021.3.19.(10일)로 기재합니다.)

7. ⑩란은 사업장에서 취업규칙 또는 단체협약 등으로 가족돌봄휴가(가족돌봄비용 지원기간만 해당)를 유급으로 부여하는 경우 ‘[  ] 유급’ 부분에 ∨표기 합니다(무급 또는 일부 유급인 경우에는 ‘[  ] 무급’ 부분에 ∨표기).

※ 사업장에서 가족돌봄휴가를 유급으로 부여한 경우에는 가족돌봄비용을 지원하지 않습니다.

8. ⑪, ⑫란은 가족돌봄휴가 사용 사유 중 ‘가’항, ‘다’항에 해당하는 경우 자녀가 소속된 어린이집, 유치원, 학교를 기재합니다(단, 장애인 자녀의 경우에는 특수학교, 장애인 복지시설을 포함).

9. ⑬, ⑭, ⑮란은 가족돌봄휴가를 부여한 사업장의 정보를 기재합니다(고용보험 미가입 사업장은 사업자등록번호를 기재).

10. ⑯, ⑰란은 가족돌봄휴가 확인서의 ④업종, ⑤사업장규모를 확인하여 기재합니다.

※ 통계관리를 위한 사항으로 정확하게 기재하여 주십시오.

11. ⑱란은 반드시 신청인 본인의 계좌번호를 적어야 합니다. 단, 인터넷 은행(카카오뱅크 등), 제2금융권(저축은행 등)의 계좌는 사용하실 수 없습니다.

처리절차

	(신청인)				(고용센터)
	가족돌봄비용 긴급지원 신청		신청	▶	접수·확인·검토 및 전산입력 (신청서류, 주민등록정보, 고용보험정보, 가족돌봄휴가 사용사유 등)
		◀
			지급

서식 2		신청인 개인정보 처리에 관한 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

｢가족돌봄비용 긴급지원｣ 신청과 관련하여 「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제22조의2, 가족돌봄비용 긴급지원 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보의 수집·이용 목적 : 신청자 선정 심사, 중앙부처 및 유관기관의 관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

ㅇ수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호, 전화번호	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢가족돌봄비용 긴급지원｣ 신청과 관련하여 「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제22조의2, 가족돌봄비용 긴급지원 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」  제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 한국고용정보원

ㅇ개인정보를 제공하는 목적 : 고용보험 가입정보 등 관련자료 확인을 통한 대상자 선정 및 가족돌봄비용 긴급지원 지급

ㅇ제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호

ㅇ제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 신청자의 요건확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢가족돌봄비용 긴급지원」 신청과 관련하여 「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제22조의2, 가족돌봄비용 긴급지원 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : ｢가족돌봄비용 긴급지원｣ 신청자 본인 및 요건 확인

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 「가족돌봄비용 긴급지원」이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20   년     월      일

신청인                     (서명 또는 인)

◯◯지방고용노동청(지청)장 귀하

서식 3		대상 가족의 개인정보 처리에 관한 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

｢가족돌봄비용 긴급지원｣ 신청과 관련하여 「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제22조의2, 가족돌봄비용 긴급지원 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보의 수집·이용 목적 : 신청자 선정 심사, 중앙부처 및 유관기관의 관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

ㅇ수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	(본인) 성명, 주민등록번호	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢가족돌봄비용 긴급지원｣ 신청과 관련하여 「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제22조의2, 가족돌봄비용 긴급지원 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」  제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 교육부, 지방자치단체(보건소 포함), 교육청, 질병관리본부, 한국고용정보원

ㅇ개인정보를 제공하는 목적 : 가족돌봄휴가 사용사유 등 관련자료 확인을 통한 대상자 선정 및 가족돌봄비용 긴급지원 지급

ㅇ제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호

ㅇ제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 가족돌봄비용 신청자의 요건확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢가족돌봄비용 긴급지원｣ 신청과 관련하여 「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제22조의2, 가족돌봄비용 긴급지원 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : ｢가족돌봄비용 긴급지원｣ 요건 확인

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 「가족돌봄비용 긴급지원」이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20   년     월      일

작성자                     (서명 또는 인)

◯◯지방고용노동청(지청)장 귀하

서식 4		가족돌봄휴가 사용 확인서(사업주 작성)

가족돌봄휴가 확인서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.										(앞쪽)
기본사항	①사업장번호	사업자등록번호 : 사업장의 고용보험 관리번호 :
	②사업장명
	③사업장주소	주 소: 담당자: 연락처(전화번호: 이메일: )
	④업종	[ ]제조업 [ ]건설업 [ ]운수업 [ ] 교육서비스업 [ ]출판, 영상, 방송통신 및 정보서비스업 [ ]사업시설관리 및 사업지원 서비스업 [ ]전문, 과학 및 기술 서비스업 [ ]보건업 및 사회복지서비스업 [ ]도매 및 소매업 [ ]숙박 및 음식점업 [ ]금융 및 보험업 [ ]예술, 스포츠 및 여가관련 서비스업 [ ]공공행정 [ ]기타
	⑤사업장규모 (상시 근로자 수)	[ ]10인 미만 [ ]10인 이상 30인 미만 [ ]30인 이상 100인 미만 [ ]100인 이상 300인 미만 [ ]300인 이상
	⑥근로자 성명			⑦근로자 주민등록번호			-
⑧가족돌봄휴가 대상 가족의 성명						⑨가족돌봄휴가 대상 가족의 생년월일			. . .
⑩가족돌봄휴가기간			20 . . . ∼ 20 . . . ( 일, 시간)
⑪근로자의 소정근로시간 (휴가시작일 기준)			주 시간		⑫가족돌봄휴가 유급 여부			[ ]유급 [ ]무급
⑬확인서 추가발급 여부			[ ] 예 [ ] 아니오
⑭이전 발급한 확인서의 가족돌봄휴가기간			20 . . . ∼ 20 . . . ( 일, 시간)
본 확인서의 기재사항은 사실과 다르지 않습니다. 년 월 일 확인자 사업장명 대표자 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘사업자등록증명, 휴업  사실증명, 폐업사실증명’을 확인하는 것에 동의합니다.  *동의하지 않는 경우에는 근로자 또는 사업주(대표)가 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

대표자

(서명 또는 인)

작성방법

□ 가족돌봄비용은 가족의 코로나19 감염병환자, 감염병의사환자 등으로 분류된 경우, 코로나19로 인한 보육시설, 유치원, 학교의 휴원·휴교, 원격수업 등 정상등교(원)하지 못한 경우 등으로 돌봄이 필요한 경우 근로자가 가족돌봄휴가를 적극 활용할 수 있도록 긴급하게 한시적으로 지원합니다.

□ 2021년 1월 1일 이후 코로나19로 인해 가족돌봄휴가 사용사유(④번 참조)로 가족돌봄휴가를   사용한 근로자 1인당 10일 이내로 지원하며, 지원금액은 1일당 5만원 이내(단시간 근로자는 시간비례, 소정  근로시간 1주 20시간 이하는 1일 25,000원 정액 지원)로 지급됩니다.

□ 가족돌봄비용은 근로자를 대상으로 지원됩니다. 가족돌봄비용을 지급받은 자가 추후 근로자가 아닌 것으로 확인되면 가족돌봄비용이 환수될 수 있습니다.

◎ 동 확인서는 코로나19 관련 가족돌봄비용 긴급지원을 위한 절차이므로 사업주는 적극 협조하여 주시기 바랍니다.

1. ①, ② 및 ③란은 사업장에 관한 정보를 적습니다.(고용보험 미가입 사업장은 사업자등록번호를 기재)

2. ④, ⑤란은 사업장의 업종(한국산업표준분류 참조)과 규모(상시 근로자 수 기준)을 기재합니다.

※ 통계관리를 위한 사항으로 정확하게 기재하여 주십시오.

3. ⑥, ⑦란은 가족돌봄휴가를 부여 받은 근로자의 성명, 주민등록번호를 적습니다.

4. ⑧, ⑨란은 가족돌봄휴가 대상 가족의 성명과 생년월일을 적습니다.

5. ⑩란의 가족돌봄휴가기간은 이번 가족돌봄비용 지원을 받는 가족돌봄휴가 시작일과 종료일을 적고, (    일,   시간)은 지원일수와 동 해당일수에 가족돌봄휴가 사용시간을 적습니다.(예, ‘21.3.8.부터 ’21.3.19.까지 가족돌봄휴가를 사용한 경우 가족돌봄휴가기간 2021.3.8.∼2021.3.19.(10일, 80시간)으로 기 재합니다)

※ 1일 소정근로시간을 분할하여 사용한 경우에는 가족돌봄비용 지원일수별 가족돌봄휴가 사용시간을 기재한 서류를 첨부하여 주시기 바랍니다(예, 소정근로시간 1일 5시간(주 25시간)인 경우 가족돌봄비용 지원일수 5일에  가족돌봄휴가를 1일 3시간씩 사용하였다면 3.8.(월) 3시간, 3.9.(화) 3시간, 3.10.(수) 3시간, 3.11.(목) 3시간, 3.12.(금) 3시간으로 기재).

6. ⑪란은 가족돌봄휴가를 부여 받은 근로자의 1주 소정근로시간(휴가시작일 기준)을 적습니다.(예, 주 40시간 등)

※ 주 단위 근로시간이 일정하지 않은 경우에는 4주간의 총 소정근로시간을 그 기간의 총일수(단시간 근로자는 통상근로자의 소정근로일수)로 나누어 산정합니다.

7. ⑫란은 사업장에서 취업규칙 또는 단체협약 등으로 가족돌봄휴가(가족돌봄비용 지원기간만 해당)를 유급으로 부여하는 경우 ‘[  ] 유급’ 부분에 ∨표기 합니다.(무급 또는 일부 유급인 경우에는 ‘[  ] 무급’ 부분에 ∨표기)

※ 사업장에서 가족돌봄휴가를 유급으로 부여한 경우에는 코로나19 관련 가족돌봄비용 긴급지원을 하지 않습니다.

8. ⑬란은 사업장에서 근로자에게 가족돌봄비용 신청을 위해 가족돌봄휴가 확인서를 발급한 적이 있어 이번 확인서가 추가발급인 경우에는 ‘[  ] 예’ 부분에, ∨표기 합니다(첫 번째 발급하는 경우에는 ‘[  ] 아니오’ 부분에 ∨표기).     ‘[  ] 예’ 부분에, ∨표기한 경우에는 ⑭란을 기재합니다.

9. ⑭란은 근로자가 첫 번째 신청(가족돌봄비용을 수령)으로 가족돌봄비용을 지급받은 가족돌봄휴가 기간(시작일과   종료일)을 적고, (     일,    시간)은 기 지급받은 가족돌봄비용 지원일수와 동 해당일수에 가족돌봄휴가 사용시간을 적습니다. 단, ⑩란과 ⑭란의 가족돌봄휴가 기간은 중복되지 않아야 합니다.(예, 가족돌봄휴가기간(‘21.3.8.부터 ’21.3.12.까지) 중 첫 번째 신청시 가족돌봄비용을 지원받은 가족돌봄휴가기간 2021.3.8.∼2021.3.12.(5일, 40시간)으로 기재합니다.)