서식 1		가족휴식지원 사업 신청서

가족휴식지원 사업 신청서

신청인 (장애인 당사자)	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		건강상태 (장애/질병)		연 락 처	비고
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
가족휴식지원		□ 개별(자율)여행 □ □ 1박2일： 년 월 일 * 일정 첫 날짜 □ □ 2박3일： 년 월 일 * 일정 첫 날짜 □ 힐링캠프(가족캠프) □ 참여일자：9월 이후 모집예정(추후공지)
돌봄서비스 연계 (여행 중 돌보미 지원)		□ 신청 □ 미신청
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명： (서명 또는 인) 사단법인 서울장애인부모연대 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식 1-1) 2. 복지카드 사본 1부 3. 발달장애인이 등재된 주민등록등본(가족원 확인용) 1부(필요시 가족관계증명서 요청할 수 있음) 4. 우선지원 결정 대상자임을 증명할 수 있는 서류 (해당 시) ※기초생활보장수급자 증명서 또는 건강보험료 납부확인서 등

서식 1-1		개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 『발달장애인 가족휴식지원사업』 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다.

1. 제공할 개인정보의 내용

□ 개인식별정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등), 대상자 자격판정 자료(신청서, 결과통보서 등에 기재된 자격정보, 등급정보, 가구정보, 재산정보), 개인이력(서비스 제공이력 등)

2. 수집정보 활용

□ 발달장애인 가족휴식지원사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공

- 여행자보험이나 배상책임보험 등 보험가입에 필요한 정보의 제공

- 서비스 중복 지원 여부 조회를 위한 정보의 제공

□ 기타 발달장애인 가족휴식지원사업 운영에 필요한 자료로 활용

년         월         일

참여자1 성명:                  (서명)

참여자2 성명:                  (서명)

참여자3 성명:                  (서명)

참여자4 성명:                  (서명)

참여자5 성명:                  (서명)

사단법인 서울장애인부모연대 귀하