제3회 발달장애인 그림공모전 “그림으로 말해요” 신청서				접 수 처	한국자폐인사랑협회 ask@autismkorea.kr
				접수번호
				※위의 접수번호는 적지 마세요.
◦출품자 인적사항
이름			생년월일
장애유형			성별
연락처			이메일
주 소
◦출품작 정보 (‘개인 정보 제공 동의서’ 제출 필수)
작품명
작품크기	4절	작품 재료 (유화, 수채화 등 표기)
작품설명	※4줄 이내로 간단히 적어주세요.
제3회 발달장애인 그림공모전 ‘그림으로 말해요’에 작품을 출품하며 신청서를 제출합니다. 2022년 8월 일 출품자(작가 또는 보호자) (자필서명)

※ 본 양식은 한국자폐인사랑협회 홈페이지 (www.autismkorea.kr) 공지사항에서 다운 가능하며, 내용을 빠짐없이 작성하여 반드시 작품 사진 촬영본과 함께 제출해 주시길 바랍니다.

※ 필요서류 : ①작품 사진 촬영본(Jpg, jpeg, png) : 작품형태를 알아볼 수 없는 경우 심사에서 제외

②신청서(서명 필수) ③개인정보수집동의서 ④복지카드 사본

※ 제출기간 : 2022. 8. 2. (화) ~ 2022. 8. 30. (화) 16:00까지

(기간 내 도착하지 않거나, 서류가 미흡할 경우 접수에서 제외될 수 있습니다.)

※ 응모한 작품은 반환하지 않으며, 수상작의 저작권은 협회에 귀속되어 공익 및 홍보의 목적으로 사용될 수 있습니다.

제3회 발달장애인 그림공모전 ‘그림으로 말해요’

개인정보의 수집, 이용, 제공, 조회 및 작품 활용에 관한 동의서

사단법인 한국자폐인사랑협회는 「제3회 발달장애인 그림공모전 ‘그림으로 말해요’」 참가자의 개인정보를 중요시하며, 개인정보보호에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 이에 개인정보보호법 제15조에 근거하여 다음과 같이 개인정보 수집 및 활용과 작품 활용에 대한 동의를 받고자 합니다.

▪개인정보 수집 및 이용 동의 (수집처 : 한국자폐인사랑협회, 홍보대행사)

개인정보 수집 및 활용 항목	개인정보의 수집 이용 목적	개인정보 보유 및 이용기간
이름, 생년월일, 전화번호, 주소, 이메일	출품작 전시 진행 관련한 본인 확인 및 필요사항 안내를 위함	3년 (2025.8.31.)

□ 동의함       □ 동의하지 않음

▪작품 활용 동의 (수집처 : 한국자폐인사랑협회, 홍보대행사, 언론 매체)

수집하는 항목	작품 활용 목적
작가, 작품 정보, 작품	작품 전시, 영상물, 달력 등 굿즈 제작, 캠페인 홍보 시 활용

□ 동의함       □ 동의하지 않음

▪법정대리인 동의 (※참가자가 19세 미만 미성년자 참가자인 경우 기재)

법정대리인 성명	신청인과의 관계	법정대리인 연락처	법정대리인 서명

□ 동의함       □ 동의하지 않음

◦ 본인이 제출한 작품은 순수 창작물이며 작품과 모든 제출 문서는 허위 사실이 없음에 동의합니다.

◦ 향후 명예훼손, 초상권, 저작권, 지식재산권 침해 등의 법적 문제가 없어야 하며, 이와 관련된 분쟁이 발생할 경우 관련된 일체의 법적⋅도덕적 문제는 출품자의 책임입니다. 법적 문제 발생 시, 전시 이후에도 민/형사상의 법적 조치 등을 취할 수 있음에 동의합니다.

◦ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 평가 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있음에 동의합니다.

◦ 참가작품은 다양한 전시와 캠페인 홍보의 목적으로 활용될 수 있음에 동의합니다.

2022년   8월    일

참가신청인 :                (인 또는 서명)

※서명 혹은 도장 날인 필수