당신의 꿈을 향한 두드림! DoDream 투자신청서

신청 사업	□ 두드림 U+요술통장

1. 기본사항

성 명		성별/연령	/ 세
생년월일		연락처 (본인)	자 택 : - -
주 소	(우 : )		휴대폰 : - -
			이메일 : @
학 교	□ 일반학교(□ 일반학급 □ 특수학급) □ 특수학교	학교명	학교
		학 년	학년
사각지대 여부	□ 해당없음 □ 다문화가족 □ 북한이탈가족 □ 학교 밖 청소년
장애 유무	□ 없음 □ 있음(장애명/등급 : )
보장구사용여부	□ 아니오 □ 예(사용보장구 : )

경제상황		□ 국민기초생활보장수급권자 □ 중위소득 70% 이내
		수입	․ 정부지원금 만원 ․ 장애수당 만원 ․ 근로소득 만원 ․ 기 타 만원	총 만원
		지출	․ 교 육 비 만원 ․ 의 료 비 만원 ․ 생 활 비 만원 ․ 기 타 만원	총 만원
주거 상황	주거상태	□ 자가 □ 전세 (보증금 만원) □ 월세 (보증금 만원/월 만원) □ 기타( )
	주거형태	□ 단독주택 □ 다세대‧연립 □ 아파트 □ 임대아파트 □ 가건물 □ 기타

주양육자	관계	성명	연령	학력	직업			연락처
가족사항 ※해당사항에 체크(Ⅴ)	가족인원		명/ (LGU+통신사 이용하는 가족인원 수: 명)
	가족구성원		□ 부	□ 모	□ 조부	□ 조모	□ 형제	□ 형제	□ 형제	□ 기타 (고모등)
	장애여부 (장애명/장애정도)		(ex) Ⅴ (지체/심한)
	동거여부		Ⅴ	Ⅴ			Ⅴ	Ⅴ	Ⅴ

2. 꿈 투자 요청사항

꿈
장학금 신청내용	□ 교육비 (학원 □, 과외 □, 온라인수강 □, 기타 □) □ 예체능비 (음악 □, 미술 □, 체육 □, 기타 □) □ 자산형성 □ 기타( )

1) 꿈을 갖게 된 동기500자 이내로 작성

2) 꿈을 이루기 위한 노력과 준비과정500자 이내로 작성

3) 투자 요청사유 (꿈을 이루고자 준비하는 과정에서 어려웠던 점)

개인 및 가족배경500자 이내로 작성

※ (신청자 또는 가족 구성원의 장애발생시기, 장애정도 등 포함)

경제 상황500자 이내로 작성

기타500자 이내로 작성

4) 두드림 투자받은 경험(과거‧현재 포함)  □ 없음

□ 성장멘토링   □ 두드림 U+요술통장   □ 두드림 스타   □ 두드림 투게더   □ 행복IT장학금

5) 최근 3년 이내 타 기관‧단체를 통한 지원 경험

□ 없음         □ 있음:  기관명/지원내용  1.

2.

3. 투자의 필요성

4. 단기목표 및 사례관리 계획 (투자 지원과 연관하여 작성)

단기 목표 (6개월 이내)	1. 측정가능한 목표 기재
	2.
	3.
사례관리 계획 (6개월 단위) ※ 실천가능한 월별 사례관리 계획 작성	기간(월)	내용	방법
			SNS/방문 상담

5. U+통장 적금방법 및 활용계획

1) 목적

□ 대학 학자금        □ 취업 준비금

2) 적금 주 납입자(실질적으로 적립해 주시는 분을 구체적으로 체크해 주세요)

□ 부  □ 모  □ 조부모  □ 친척  □ 기타(               )

※ 매월 적금 불입은 본인 명의의 가상계좌 입금을 원칙으로 합니다.

6. 추천기관 관련사항

추천사유	500자 이내로 작성
수행기관 정보	기 관 명 :	사례관리자 정보	성 명 :
			부 서 :
			직 위 :
	대표전화 :		직통전화 :
	팩 스 :		휴 대 폰 :
	이 메 일 :		이 메 일 :

7. 첨부서류

첨부서류	제출한 서류 일체 기재(공문 1부, 신청서 1부, 개인정보수집동의서 1부 ***.)

8. 사진 첨부

개인 사진

가족 사진

1. 첨부 서류

공통 서류	➀ 신청서 1부(본인, 가족사진 필수 제출>별도 제출 가능)(반드시 한글파일 1부 제출) ➁ 개인정보수집이용제공에 관한 동의서 1부 (반드시 자필서명! 스캔하여 제출) ➂ 주민등록등본(제출 시점 기준, 3개월 이내) 1부 ➃ 본인 또는 형제, (조)부모의 장애인증명서 또는 복지카드 사본 1부 ➄ 수급자 증명서(국민기초생활수급자) 혹은 건강보험료 납입 확인서(중위소득 70% 이내) 1부 ➅ 본인 또는 형제, (조)부모의 장애인증명서 또는 복지카드 사본 1부 ➆ 2022년 1학년 1학기 생활기록부 및 성적표
해당자 서류	➀ 교과우수상 등 교내 수상기록물(상장), 재학 중 취득한 자격증 ➁ 예체능 계열의 경우 영상, 사진, 대회수상 등 제출 예) 웹툰작가가 꿈일 경우 그림 작품 사진, 야구선수가 꿈일 경우 경기훈련영상(본인)

2. 중위소득 70% 확인

▣ 2022년 중위소득기준표

(단위 : 원/월)

구 분		2인 가구	3인 가구	4인 가구	5인 가구	6인 가구
중위소득 70%		2,282,060	2,936,291	3,584,756	4,217,161	4,834,902
건강보험료 (본인부담)	직장	79,783	102,842	126,039	147,798	169,210
	지역	31,047	77,067	120,425	144,703	172,486
	혼합	80,371	103,945	127,461	149,666	171,393

3. 건강보험료 산정 및 적용

● (산정) 건강보험증에 부양자로 등록된 부모의 건강보험료 부과금액을 합산한 금액

(단, 노인장기요양보험료는 제외)

※ 부모 중 한 쪽이 피부양자인 경우 피부양자의 건강보험료를 합산하지 않도록 주의

● (적용)

- 부모가 각각 다른 건강보험에 가입된 경우 부와 모의 건강보험료를 합산, 다음과 같이 적용

⦁부모가 각각 지역건강보험 부양자인 경우 : 합산 후 지역보험료 기준 적용

⦁부모가 각각 다른 직장건강보험 부양자인 경우 : 합산 후 직장보험료 기준 적용

⦁부모가 각각 지역건강보험과 직장건강보험 부양자인 경우 : 합산 후 혼합보험료 기준 적용