개인정보 수집･이용‧제공에 관한 동의서

① 개인정보 및 민감정보 수집･이용 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	참여대상 선정 및 서비스 지원에 필요한 개인정보 수집 및 이용
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 가족사항, 경제사항, 장애정보, 건강상태, 개인발달사 등
개인정보의 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	공동수행기관, 한국장애인재활협회, 후원기업
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	서비스 지원 관리, 평가 등
제공되는 개인정보 항목	위 ①에 해당하는 개인정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 평가의 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보의 제3자에게 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 초상권 활용 동의

본 사업의 참여대상으로 선정 시 서비스 이용기간 중 온‧오프라인 언론매체 및 홍보, 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 초상사진 저작물 및 관련한 그 저작물에 사용

초상권 활용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보･민감정보 수집 및 이용, 제3자 제공, 초상권 활용에 동의합니다.

년      월      일

성명 :                 (인 또는 서명)

(주양육자) 성명 :                 (인 또는 서명)

프로그램 참가 동의서

1. 참가자 신청 및 선정 제한

◯ 본 사업은 제한된 예산으로 실시되는 사업으로 본 사업에서는 소득, 서류심사, 방문심사 등을 통해 일정한 인원을 선발하게 됩니다. 따라서 신청자격이 되어 신청서를 제출하여도 사업 참가자로 선정되지 않을 수 있습니다. (지역사회복지기관 추천을 통해 신청할 수 있습니다.)

◯ 모든 칸에 충실히 작성해 주셔야 하며, 공란이 있거나 심사 과정에서 작성하신 기록 또는 근거 서류 등이 사실과 다를 경우 선정에서 제외될 수 있습니다. 단 작성 시 최소 분량은 준수하여 주시고(양식별 기준 제시), 분량 초과에 대한 제한은 없습니다.

◎ 참가자 신청 및 선정제한관련 정보 숙지여부                     □ 숙지함    □ 미숙지

2. 참가자 의무사항

◯ 기본사항

- 본 사업에 최종 선발된 청소년은 향후 한국장애인재활협회 및 지역 사례관리기관과 연락 관계를 가지며, 선정 후 발대식 및 캠프 등 정해진 학년별 대상 프로그램에 참석해야 합니다.

※ 발대식 및 겨울캠프(중1 대상), 여름캠프(중,고등학생 대상), 졸업식(고3 대상), 1:1 성장컨설팅 등

※ 학년별 대상 프로그램을 80%이상 참여하지 않을 경우, 개인적으로 납부한 액수만 개인에게

일괄 지급

◯ 저축유지 관련

- 참가자는 매칭이 이루어진 날로부터 약정한 기간(5년) 동안 매월 저축액을 적립하셔야 합니다.

(매달 2만원을 가상계좌로 자동이체 설정해주세요.)

- 다음의 경우에는 중도해지되며, 이 경우 본인 저축액과 이에 따른 이자만 지급됩니다.

☞ ① 본인 희망시, ② 발대식, 캠프, 졸업식 불참, ③ 연속 6회 이상 미저축, ④ 누적횟수 11회 이상 미저축, ⑤ 기타 사업수행과정이 어렵다고 판단 될 경우(위원회 심의)

◎ 참가자 의무사항관련 정보 숙지여부                          □ 숙지함    □ 미숙지

3. 적립금 지급 원칙

◯ 목적달성

① 목적이 대학입학인 경우

가. 대학 합격 시 공동수행기관을 통해 전액 일괄 지급 (합격증 필수 첨부)

나. 대학 불합격 시 학원비 및 학비로 사용

② 목적이 취업인 경우

가. 취업 후 3개월이 지나면 전액 일괄 지급 (재직증명서 필수 첨부)

나. 취업을 위한 교육비로 사용

◯ 목적미달성

① 신청 당시 목적(대학 또는 취업)을 달성하지 못한 경우 미달성으로 처리 함

② 개인적으로 납부한 액수만 개인에게 일괄 지급(이자포함)

③ 기업과 멘토가 납부한 금액은 한국장애인재활협회로 반납

◎ 적립금 지급 원칙관련 정보 숙지여부                        □ 숙지함    □ 미숙지

상기 안내사항을 숙지하였음과, 관련된 제반 절차와 의무를 준수할 것을 동의합니다.

년      월      일

성명 :                 (인 또는 서명)

(주양육자) 성명 :                 (인 또는 서명)