2022 뇌병변 장애인 일상생활 보조기기 지원사업 신청서

성 명		성 별	남 여	생년월일	년 월 일 (만 세)
주 소
연락처	(관계 : )			장애유형	장애
				(중복장애)	※뇌병변·시각 장애
수령방법	택배수령 직접수령			장애정도	심한장애 심하지 않은 장애
경제상황	국민기초생활수급자 차상위계층 일반
신청 보조기기	휠체어용 휴대폰거치대 휠체어용 스마트탭 거치대 골무트리 마우스 휠체어/유모차용 우산 마누센사(손목보조기기) 휠체어용 책상 바디서포트(수급/차상위 신청불가) 휠체어용 담요(수급/차상위 신청불가)
신청 사유
제 출 서 류	1. 신청서(신청서, 개인정보 수집·이용동의서) 2. 장애인증명서 또는 복지카드 사본 1부 3. 주민등록등본 1부 4. 경제상황 증명서류(해당자에 한함) -건강보험납입증명서

본 사업은 신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 심사가 진행되므로 서류 미제출 시 신청접수가 불가

합니다 또한 이번 사업에 선정될 경우 만족도 조사 등에 적극 협조하여야 합니다. 이에 신청인은 관련 내용을 충분이 확인 하였으며, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생될 수 있는 불이익, 어떠한

선정 결과에도 이의제기 하지 않을 것임을 확약합니다.

2022.   .   .   .

신청인 :          (인)

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