2023년 발달장애인 평생교육 기관 종사자 연수 신청서

신청과정(√)

□ 1기 (남부)

□ 2기 (북부)

일반

사항

성    명

성   별

□ 남   □ 여

생년월일

휴대전화

소속기관

부서/직책

평생교육 경력

전자우편

@

주    소

(우편번호)        ※ 수료증 수령하실 주소 입력

장애인 편의제공

필요 유무

□ 필요   ※ 필요 시 별도 연락 예정

□ 해당사항 없음

사전 질의사항

■ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

1. 수집항목: 성명, 성별, 생년월일, 휴대전화, 소속기관, 경력, 전자우편, 주소, 사진	▢ 동의함 ▢ 동의안함
2. 수집 및 이용목적: 연수신청정보 및 연수이력관리, 연수홍보(홈페이지, SNS 등 연수 사진 활용)
3. 보유 및 이용기간: 이용목적이 달성된 후에는 예외 없이 해당 정보 파기
4. 목적 외 이용: 경기도장애인복지종합지원센터 서비스 안내 및 만족도 조사 등에 사용될 수 있습니다.

■ 개인정보 제3자 제공에 대한 별도 동의

1. 제공받는 자 : 경기도, 경기복지재단, 리서치 전문기관 등	▢ 동의함 ▢ 동의안함
2. 제공목적 : 사업 결과 보고 및 통계, 만족도 조사 등 관련 자료제공
3. 제공항목 : 성명, 성별, 연령대, 휴대전화, 소속기관, 경력, 이수현황, 연수 사진 등
4. 보유 및 이용기간: 이용목적이 달성된 후에는 예외 없이 해당 정보 파기

※ 귀하는 개인정보 제공 동의 및 제3자 제공에 대한 별도 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 위 제공사항은 연수 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 연수 참여에 제한이 있음을 알려드립니다.

위와 같이 「2023년 발달장애인 평생교육 기관 종사자 연수」를 신청합니다.

2023년      월     일

신  청  인  :	□ 또는 (서명)

경기도장애인복지종합지원센터장 귀하

∘신청양식은 홈페이지(www.ggnurim.or.kr)에서 다운받을 수 있습니다.

∘신청서를 작성하신 후 이메일(nurimlle@ggwf.or.kr)로 발송 해주시기 바랍니다. ※ 서명 날인 필수

∘문의: 발달장애인평생교육지원팀 (031-299-5082)