붙임	「제14회 경기도 장애인 미술 공모전」참가신청서

□ 기본정보 ※ 실제로 연락 가능한 휴대전화, 비상연락, 주소를 모두, 정확히 적어주시기 바랍니다.
성 명		생년월일	예) 2018.9.5.
연 락 처	이메일) 휴대전화) 비상연락)	장애유형
		심한정도	□ 심한 (1~3등급) □ 심하지 않은 (4~6등급)
주 소
소 속	예) 누림장애인복지관
참여경로	□ 복지관 등에서 소개 □ 신문기사 □ 인터넷 □ 문자 □ 기타( )
□ 참가사항 ※ 미술 작품크기의 예시는 지우고, 제출하는 작품의 크기를 적어주시기 바랍니다.
참가부문	□ 미술 ( )개 * 최대 3작품까지 내실 수 있습니다.
작품명	1. 2. 3.	미술 작품크기	1. 예) 캔버스 8호 2. 예) 도화지 4절 3. 예) 54 × 40cm
작품설명 (2~5줄 이내)	1. 2. 3. * 작품 창작동기 또는 의도, 재료 등을 간단히 적어주십시오.
※ 유 의 사 항 ※
- 규격과 형식에 맞는 작품을 부문에 관계없이 1명당 3작품까지 응모할 수 있습니다. - 응모작은 순수 창작물이어야 하며 응모자 본인의 작품이어야 합니다. 수상 후보작을 일정 기간 홈페이지에 게시해 검증할 예정입니다. - 타 공모전에 입상된 작품은 시상 후에라도 수상이 취소될 수 있습니다. - 참여 작품의 수준과 수량에 따라 시상내용이 조정될 수 있습니다. - 응모작은 제3자의 초상권 등 권리를 침해하지 않아야 하며, 저작권 및 초상권에 대한 이의 또는 분쟁 발생 시 모든 법적 책임은 응모자에게 있습니다. - 입상작의 저작권은 작가에게 있으며, 작품은 출판 · 전시 · 파생상품 제작 · 온라인 게재 등 장애인복지를 위한 공익 목적으로 활용될 수 있습니다.(발표일로부터 2년간 보관하며 활용) - 2차 심사는 ‘실물’심사입니다. 2차 심사 진출자는 작품의 파손 방지를 위해 작품을 직접 센터에 제출해야 합니다.(수원시 권선구 소재 / 대상자 개별연락 예정) 본인은 「제14회 경기도 장애인 미술 공모전」에 출품하며, 위의 유의사항을 숙지하였음을 확인합니다. 2023년 월 일 신청인 성명 : (인 또는 서명) 경기도장애인복지종합지원센터장 귀하

□ 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

「제14회 경기도 장애인 미술 공모전」 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서

경기도장애인복지종합지원센터(이하 ‘센터’)는 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련 법령에 의거하여 「제14회 경기도 장애인 미술 공모전」 참가자의 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집·이용내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유 기간
성명, 연락처, 생년월일, 주소	공모전 접수, 심사, 수상자 우편발송, 결과 보고	동의일로부터 목적 달성 시까지

※ 위의 정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의를 거부할 경우 「제14회 경기도 장애인 미술 공모전」 신청에 대한 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?                      (□ 동의함, □ 동의하지 않음)

■ 민감정보 수집·이용내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유 기간
장애 유형 및 정도	공모전 접수, 심사, 결과 보고	동의일로부터 목적 달성 시까지

※ 위의 정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의를 거부할 경우 「제14회 경기도 장애인 미술 공모전」 신청에 대한 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?                      (□ 동의함, □ 동의하지 않음)

■ 개인정보 제3자 제공내역

구분	제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유 기간
개인정보	경기도, 경기도의회, 경기복지재단	성명, 생년월일, 전화번호, 주소	시상, 결과 보고	동의일로부터 목적 달성 시까지
민감정보	경기도, 경기도의회, 경기복지재단	장애유형 및 정도

※ 위의 정보 수집·이용, 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의를 거부할 경우 「제14회 경기도 장애인 미술 공모전」 신청에 대한 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에 제공하는 데 동의하십니까?                  (□ 동의함, □ 동의하지 않음)

※ 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사 결정 능력이 없는 자의 경우, 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

[법정대리인 동의서] 본인은 법정대리인으로 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인 또는 서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

※ 동의할 시 위 ▢ 에 □ 표시를 해주시기 바랍니다.

※ 신청한 개인의 정보는 위에 명시된 목적 외 다른 용도로는 사용되지 않습니다.

2023년    월     일     신청인 성명           (인 또는 서명)

경기도장애인복지종합지원센터장 귀하