2023년 집단자립생활기술훈련

“혼자 떠나는 여행” 참여신청서

성명	(☐ 남 ☐ 여)		생년월일
주소
연락처		대상		□ 참여자 □ 조력자
E-mail
소속	☐ 개인 ☐ 단체( )
장애유형 및 등급	장애유형: 장애등급:
보장구 여부	☐수동휠체어 ☐전동휠체어 ☐전동스쿠터 ☐기타( )
활동보조 동반여부	☐유 ☐무	요청사항
참여동기
자립생활 목표
* 신청구비서류: 1) 참여신청서, 개인정보제공동의서 1부 2) 복지카드사본 1부 상기 본인은 원주장애인자립생활센터에서 실시하는 프로그램에 위와 같이 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 : (서명) 사)원주장애인자립생활센터귀하

개인정보제공동의서

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년       월       일

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